แบบสำรวจความต้องการฉีดวัคซีนป้องกัน-covid-19
ขณะนี้อยู่ระหว่างการดำเนินการตามขั้นการการจัดสรรวัคซีน จากทางราชวิทยาลัยจุฬาภรณ์

หากมีความคืบหน้าทางโรงพยาบาลจะรีบแจ้งให้ทุกท่านทราบผ่านช่องทางการสื่อสารของโรงพยาบาลโดยเร็วที่สุด
สำหรับผู้ที่ต้องการจองฉีดซิโนฟาร์ม

สามารถแจ้งความประสงค์ผ่านไลน์ @vichaivej หรือแบบฟอร์มนี้ค่ะ (ไม่ใช่การจองวัคซีน)

หมายเหตุ

การลงชื่อเป็นเพียงการแจ้งความประสงค์ เพื่อเป็นข้อมูลในการเตรียมพร้อมและอัพเดทข้อมูลข่าวสารท่าน แต่ไม่ใช่เป็นการรับจองคิวการฉีดวัคซีน
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ท่านมีความสนใจฉีดวัคซีนโควิด-19 หรือไม่ *
ท่านสนใจฉีดวัคซีนโควิด-19 ยี่ห้อใด *
ชื่อ *
นามสกุล *
อายุ (โปรดระบุ) *
เบอร์โทรศัพท์ *
Line ID   *
โรคประจำตัว (สามารถระบุได้มากกว่า 1 ข้อ) *
Required
จำนวนสมาชิกในครอบครัวที่ประสงค์ฉีดวัคซีน               (อายุ 16 ปี ขึ้นไป) *
สาขาที่ต้องการรับบริการ *
ช่องทางในการติดต่อ เพื่อให้ไม่พลาดข่าวสารการฉีดวัคซีนป้องกันโควิด


สาขาอ้อมน้อย
Line@ คลิก >> https://lin.ee/1o5MCnJ
Inbox คลิก >>  m.me/vichaivej

สาขาหนองแขม
Line@ คลิก >> https://bit.ly/31zZCfV 
Inbox คลิก >> : m.me/vichaivej.nongkhaem


สาขาสมุทรสาคร
เบอร์โทร > > 034 -410700

สาขาแยกไฟฉาย
เบอร์โทร > > 02 412 0055 -60


ขอขอบพระคุณท่านเป็นอย่างสูง ที่กรุณาสละเวลาแสดงความคิดเห็นอันมีค่าของท่านในครั้งนี้
ด้วยความปรารถนาดีจาก กลุ่มโรงพยาบาลวิชัยเวช อินเตอร์เนชั่นแนล
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms