JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Formulir Penyelidikan Epidemiologi Covid-19 Puskesmas Kecamatan Taman Sari
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Tanggal Wawancara
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Petugas Pewawancara
Riva Yunesfi,S.K.M
Irza Maudy Maharani A.Md.Kep
Iis Aulia A.Md.Kes
Teresia Kurni Sw Ros Durmas,S.Gz
Uun Taryunah Nuraisyah, S.Gz
Tri Eka Meysaroh Amd.Keb SKM
Nurmeliana Azizah, Amd.Keb
Nur Septiani, S. KM
Gina Rahmawati
S.KM
Diana Apriningtyas,
S.KM
Indira Kesuma Adiva, A.Md.Kes.
Siti Kholifa
Other:
Clear selection
Nama Pasien sesuai KTP
Your answer
Kewarganegaraan
*
Warga Negara Asing (WNA)
Warga Negara Indonesia (WNI)
No.KTP
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin
*
Perempuan
Laki-Laki
Agama
*
islam
Kristen
Budha
Khatolik
Hindu
Status Pernikahan
*
Menikah
Belum Menikah
Cerai mati
Cerai Hidup
Pekerjaan
*
Your answer
No Hp
*
Your answer
Alamat Domisili (Nama Jalan)
*
Your answer
RT Domisili
*
Your answer
RW Domisili
*
Your answer
Kelurahan Domisili
*
Your answer
Kecamatan Domisili
*
Your answer
Alamat KTP (Tuliskan nama Jalana, RT,RW Kelurahan dan Kecamatan
Sama dengan KTP
Other:
Clear selection
Opsi 1
Clear selection
Apakah pernah kontak dengan pasien positif Covid-19 dalam 14 hari terakhir?
*
Ya
tidak
tidak tahu
Siapakah nama pasien positif Covid-19 tersebut?
Your answer
Gejala yang dirasakan dalam 14 hari terakhir:
*
Batuk selama 2 minggu terakhir?
Demam suku >37,5
Sakit Tenggorokan
Sesak Nafas
Kemampuan indra penciuman berkurang
Kemampuan indra pengecap berkurang
Mual
Muntah
Diare
Tidak ada gejala
Other:
Required
Kondisi Penyerta
*
Hamil
Diabetes
Penyakit Jantung
Hipertensi (Tekanan darah tinggi)
Keganasan
Gangguan Imunologi
Penyakit ginjal
Gagal hati kronis
Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
Tidak ada kondisi penyerta
Required
Apakah ada riwayat perjalanan ke luar kota dalam 2 minggu terakhir?
Ya
Tidak
Clear selection
Apakah ada riwayat perjalanan ke luar negeri dalam 2 minggu terakhir?
*
ya
tidak
Apakah 2 minggu terakhir bepergian ketempat wisata?
*
Ya
Tidak
Apakah 2 minggu terakhir bepergian ketempat pusat perbelanjaan (Mall/Pasar)?
Ya
Tidak
Clear selection
Apakah 2 minggu terakhir menghadiri pesta/hajatan?
Ya
Tidak
Clear selection
Apakah 7 hari terakhir Anda Tes Rapid Antigen Covid-19?
*
Ya
Tidak
Jika 7 hari terakhir Anda Tes Rapid Antigen Covid-19 bagaiamanakah hasilnya?
Positif
Negatif
Clear selection
Apakah sudah vaksin Dosis 1?
Sudah
Belum
Clear selection
Tanggal Vaksin Pertama (Dosis 1)
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Vaksin Pertama
Sinovac
Pfizer
Astra Zeneca
Clear selection
Apakah sudah vaksin Dosis 2?
Sudah
Belum
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
