Questionnaire de demande de Famille d'Accueil
Association Au secours des Quenottes
Renseignements Personnels
Obligatoire*
Les demandes sont examinées par ordre d’arrivée, ce questionnaire doit-être rempli avec assiduité. De plus une participation de 10€ est requise afin de valider l’entrée dans l’association.
Nom *
Your answer
Prénom *
Your answer
Date de naissance *
Your answer
Adresse complète*
Your answer
Numéro de fixe
Your answer
Numéro de portable *
Your answer
Adresse e-mail *
Your answer
Vous êtes :
Votre logement
Vous habitez dans *
Autre à préciser *
Your answer
Superficie du logement *
Your answer
Superficie du jardin
Your answer
Votre jardin est-il clos ? *
Required
Vous êtes *
Autre à préciser *
Your answer
Nombre de personnes composant le foyer *
Le foyer est-il composé d'enfant(s) ? *
Si oui, quels âges ont-ils ? *
Your answer
Si vous avez un conjoint, est-il d'accord pour devenir Famille d'accueil ?
Votre foyer est il adapté afin d’éviter les accidents et les dégâts ? *
Si non. Et est-ce possible de mettre aux normes ?
Vos animaux
Combien possédez-vous d'animaux ? *
Your answer
De quelle(s) espèce(s) et de quel(s) sexe(s) ? *
Your answer
Sont-ils stérilisés ? *
Leurs vaccins sont-ils à jour ? *
Your answer
Quelles sont les coordonnées de votre vétérinaire ? *
Your answer
Quel budget êtes-vous prêt (e) à consacrer à vos animaux par mois ? (approximativement) *
Your answer
Que faites vous de vos animaux lorsque vous partez en vacances ? *
Your answer
L’un des membres de la maison souffre-t-il d’une allergie aux animaux ? *
Avez-vous déjà été famille d'accueil ? *
Les animaux que vous souhaitez héberger
Quel(s) espèce(s) souhaitez-vous accueillir ? Et pourquoi ? *
Your answer
Avez-vous déjà eu l'occasion de cotoyer cet (ces) espèce(s) ? *
Pensez-vous en connaître suffisamment les concernant ?
Parlez-nous en quelques lignes des besoins et caractéristiques du ou des espèces que vous souhaitez avoir en FA. *
Your answer
Si non ou si vous êtes débutant avec les espèces que vous souhaitez accueillir. L'association Au Secours des Quenottes pourra vous fournir toutes les explications et conseils avec plaisir. Aimeriez-vous avoir une petite formation ? Ou quelques entretients téléphonique ?
Avez-vous du matériel pour accueillir un de nos animaux ? Si oui, explicitez.
Your answer
Combien de temps par jour pourriez-vous passer avec ?
Your answer
A savoir que l’animal que vous confiera l’association restera sa propriété jusqu’à son adoption et qu’il vous faudra faire une demande d’adoption si vous souhaitez conserver définitivement l’animal ?
Pour devenir famille d'accueil nous demandons une adhésion d'un montant de 10€ *
Required
Avez-vous des questions ?
Your answer
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