Do you need help in the Hermosa area ? // ¿Necesitas ayuda en el área de Hermosa?
Please fill out the form and community mutual aid volunteer should be in touch with you as soon as possible.// Complete el formulario y el voluntario comunitario de ayuda mutua debe ponerse en contacto con usted lo antes posible.
Note: Our community is doing its part and stepping up to help one another. A few things to keep in mind as we move through these unprecedented times: Stay mindful in order to stay healthy and safe. Volunteers should never go into your homes and volunteers should not ask you for anything in return. We are all in this together. //
Nota: Nuestra comunidad está haciendo su parte y dando un paso adelante para ayudarse mutuamente. Algunas cosas a tener en cuenta a medida que avanzamos en estos tiempos sin precedentes: manténgase atento para mantenerse sano y seguro. Los voluntarios nunca deben ir a sus hogares y los voluntarios no deben pedirle nada a cambio. Estamos todos juntos en esto.
* Required
This map is the general area of Hermosa needs that volunteers are serving. Boundaries: Belmont to North ave (N-S), and Cicero to ~Pulaski (W-E). If you or your loved one are not in these boundaries, we can refer you to a different mutual aid group. // Este mapa es el área general de las necesidades de Hermosa que los voluntarios están sirviendo. Límites: Belmont a North ave (N-S), y Cicero a ~ Pulaski (W-E). Si usted o su ser querido no se encuentran dentro de estos límites, podemos derivarlo a un grupo de ayuda mutua diferente.
Do you live in Hermosa? ¿Vive en Hermosa?
*
Yes // Sí
No, but I live nearby // No, pero vivo cerca
I do not live near Hermosa // No vivo cerca de Hermosa
What is your block number you live on? // ¿Cuál es tu número de cuadra en el que vive?
*
Choose
3800 W
3900 W
4000 W
4100 W
4200 W
4300 W
4400 W
4500 W
4600 W
4700 W
1600 N*
1700 N*
1800 N
1900 N
2000 N
2100 N
2200 N
2300 N
2400 N
2500 N
2600 N
2700 N
2800 N
2900 N
3000 N
3100 N
Not listed
What is the street name you live on? // ¿Cuál es el nombre de la calle en la que vive?
*
Choose
Altgeld Ave
Armitage Ave
Avers Ave*
Barry Ave
Belden Ave
Belmont Ave
Bloomingdale Ave
Cortland Ave
Deming Place
Dickens Ave
Diversey Ave
Drummond Place
Fletcher Ave*
Fullerton Ave*
George St
Grand Ave*
Harding Ave
Homer St
Karlov Ave
Kedvale Ave
Keeler Ave
Kenneth Ave
Kenosha Ave
Kenton Ave
Keystone Ave
Kilbourn Ave
Kildare Ave
Kilpatrick Ave*
Knox Ave*
Kolmar Ave
Kostner Ave
Lowell Ave
McLean Ave
Montana St
North Ave*
Nelson St
Oakdale Ave*
Palmer Ave*
Parker Ave
Pulaski Rd
Schubert Ave
Shakespeare Ave
Springfield Ave
Tripp Ave
Wabansia Ave*
Wellington Ave
Wrightwood Ave
Not listed
What is your primary language? // ¿Cuál es tu idioma preferido?
*
English // inglés
Spanish, but I speak some English // Español, pero hablo inglés
Español (no hablo inglés) //
What do you (or your loved one) need help with? // ¿Con qué necesita usted (o su ser querido) ayuda?
*
Food/meals, groceries // Comida / comestibles
Masks (tell us how many you need) / Cubrebocas (cuéntanos cuántos necesita).
Cleaning Supplies (please be specific) / Productos de Limpieza Domestica (por favor sea específico)
Baby Supplies (please be specific)/ Productos para bebés (por favor sea específico)
Repair for car or home /Reparación para auto u hogar
Legal Aid or Mental Health / Asistencia Legal o Salud Mental
Transportation (transporte)
Medical (médica)
Other
Required
How urgent is the need? If you have multiple needs, please choose the most immediate. // Qué tan urgente es la necesidad? Si tiene múltiples necesidades, elija la más inmediata.
*
Within 7 days // en 7 días
2-3 days // 2-3 días
Urgent - today or as soon as possible // Urgente: hoy o lo antes posible
Please provide details of your need, as well as the best times to reach out to you. // Proporcione detalles de su necesidad, así como los mejores momentos para comunicarse con usted.
*
Your answer
What is your name // ¿Cuál es su nombre?
*
Your answer
Enter your email address // Ingrese su dirección de correo electrónico
*
Your answer
Enter your mobile number // ingrese su número de teléfono móvil
*
Your answer
Have you joined the Hermosa Mutual Aid Facebook group?
www.facebook.com/groups/hermosamutualaid/
Yes, I am a member // Si soy miembro
No, I am not on Facebook // No, no estoy en Facebook
No, I do not want to join // No, no quiero unirme
Clear selection
Had you ever heard of the Hermosa Neighborhood Association? // ¿Habías oído hablar de Hermosa Neighborhood Association (HNA)?
*
Yes // Si
No
How did you get to this form? // ¿Cómo llegaste a este formulario?
*
Facebook group (Hermosa Mutual Aid Network) / Instagram
A friend shared a social media post with this link / Un amigo compartió una publicación en las redes sociales con este enlace.
HermosaMutualAid.org
Hermosa Neighborhood Association / OurHermosa.org
It was sent via text or email from a friend, neighbor or volunteer / Se envió por mensaje de texto o correo electrónico de un amigo, vecino o voluntario.
Other
Do you agree by submitting this form to be contacted via email and/or phone by a member of Hermosa Mutual Aid who is not connected with the Hermosa Neighborhood Association? // ¿Está de acuerdo al enviar este formulario para ser contactado por correo electrónico y / o teléfono por un miembro de la comunidad que está asociado con un esfuerzo de ayuda mutua y no puede estar conectado con la Asociación de Vecinos de Hermosa?
*
Yes // Sí
No (If you answer no, you will not be contacted to receive help) // si responde no, no se lo contactaremos para recibir ayuda)
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This form was created inside of Hermosa Neighborhood Association.
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