העדפה של צורת מתן הטיפול התרופתי בקרב ילדים עם מחלות מעי דלקתיות (מתחת לגיל 18)
אנא מלא את הפרטים הבאים בנוגע לילדך/ילדתך:
Sign in to Google to save your progress. Learn more
מין הילד *
Required
שנת לידה של הילד
 *
גובה בסנטימטרים (אפשר בקירוב) *
משקל בקילוגרם  (אפשר בקירוב) *
מהי דתו של הילד? *
Required
סוג הדלקת שבה הוא חולה *
מה הגיל שבו אובחנה מחלת הקרוהן / קוליטיס כיבית?
 *
לאיזו קופת חולים אתם שייכים? *
Required
 האם מחלת הקרוהן/קוליטיס כיבית של ילדך כעת פעילה?
 *
האם מטופל עכשיו בסטרואידים?
 *
במידה ומטופל בסטירואידים - כמה זמן
האם עבר ניתוחי מעיים הקשורים במחלת הקרוהן/קוליטיס? (לא כולל אבסס/פיסטולה פריאנלית)
 *
במידה  ועבר ניתוחים הקשורים במחלתו - כמה ניתוחים?
האם ילדך סובל ממחלות רקע נוספות? (ניתן לסמן יותר מאחת)
 *
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms