Solicitud de Inscripción a Deportes
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Rol dentro de la Universidad *
Sede de la UNTDF? *
Disciplina a realizar *
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Apellido y Nombre *
D.N.I.
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Año de ingreso a la UNTDF? *
Año que cursa de la carrera? *
Fecha de Nacimiento *
MM
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DD
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Carrera que cursa? *
Estatura y Peso *
Fuma? *
Consume alcohol habitualmente? *
Recibe algún tratamiento medico? Cual? *
Dificultad Auditiva? Grado? *
Dificultad Visual? Grado?
Ha recibido plan de vacunación completa (Triple,Sabin,BCG,MVR,Hepatitis) *
Ha padecido o padece alguna enfermedad venérea? Cual? *
Padece algún tipo de alergia? Cual? (Asma,Sinusitis,urticarias,pólipos nasales) *
Le falta el aire con regularidad al hacer algún esfuerzo o ejercicio? *
Ha tenido hipertensión arterial? (Mínimo>90mmHg ; Máximo <14mmHg) *
Ha consultado a un cardiologo alguna vez? porque razón? (solo en caso de ser SI) *
Padece alguna enfermedad metabólica? Cual? (Diabetes,hipercolesterolemia,hipo o hipertiroidismo,exceso de peso) *
Tiene pie plano? *
Padece alguna enfermedad dermatologica? Cual? (solo en caso de ser SI)
Padece alguna enfermedad osea o articular? Cual? (solo en caso de ser SI)
Tiene medico de cabecera? *lo visita con frecuencia? (solo en caso de ser SI)*
Cuenta con cobertura medica? En caso de ser SI,nombre la entidad a la que se encuentra afiliado. Agregue numero de urgencias de dicha cobertura
En caso de una urgencia a quien podemos recurrir? (familiar,amigo,pareja) ,nombre y apellido junto con el teléfono de dicha persona.
DECLARACIÓN JURADA: Declaro estar plenamente capacitado/a y en óptimas condiciones de salud para participar de sus clases, entrenamientos, partidos, encuentros y torneos dentro o fuera del predio de la UNTDF, por lo cual libero a la Institución, autoridades, organizadores y docentes de cualquier responsabilidad en caso de ocurrir un problema o lesión antes, durante o después de las actividades nombradas anteriormente. Para lo cual me comprometo a presentar un apto físico expedido por un médico. Declaro que todos los datos consignados en esta planilla son verídicos, y me responsabilizo a actualizar la información en el caso de ser necesario. *
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