Corona vragenlijst PLEIN14
Wij vragen u deze vragenlijst voor u en uw gezelschap in te vullen en te versturen. Vervolgens klikt u op uitslag en kun u dit scherm aan een van onze medewerkers laten zien.
Vormt u een huishouden met uw gezelschap? *
2 points
Required
Heeft u of iemand in uw gezelschap in de afgelopen 24 uur één of meerdere van de volgende symptomen ervaren? *
1 point
Required
Heeft u of iemand in uw gezelschap op dit moment een huisgenoot met koorts en/of verkoudheidsklachten? *
1 point
Is er bij u of iemand in uw gezelschap in de afgelopen 14 dagen het corona virus vastgesteld? *
1 point
Is er bij een huisgenoot of iemand in uw directe omgeving in de afgelopen 14 dagen het corona virus vastgesteld? *
1 point
Voor en achternaam *
E-mail *
Telefoonnummer *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy