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Formulario previo registro datos (menores)
Hola, soy Clara, la psicóloga de Consulta de Psicoterapia. Para comenzar necesito que rellenes los siguientes datos:
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Progenitor 1 (DNI/NIE):
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Progenitor 2 (nombre y apellidos):
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Progenitor 2 (DNI/NIE):
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En el caso de no estar presente el otro titular de la patria potestad, el progenitor / tutor presente deberá firmar la siguiente DECLARACIÓN RESPONSABLE: *
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La persona solicitante declara ser la persona responsable legal del menor participante y manifiesta que el resto de representantes legales, si los hay, están conformes con el tratamiento
INFORMACIÓN SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS En cumplimiento de Ley Orgánica 3/2018 de protección de datos de carácter personal y garantía de los derechos digitales y del Reglamento Europeo RGPD 679/2016 le informamos que sus datos están siendo objeto de tratamiento por parte de Clara Marco Puche, con la finalidad de elaborar su historial clínico y un seguimiento posterior, prestarle nuestros servicios sanitarios, enviarle información, responder a sus consultas y peticiones mientras dure nuestra relación y/o tengamos su consentimiento. Las bases jurídicas de legitimación son la relación contractual, interés legítimo y en su caso, consentimiento del interesado. No se cederán datos a terceros salvo obligación legal o autorización previa. Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos, y la limitación u oposición al tratamiento mediante escrito acompañado de copia de documento oficial que le identifique, dirigido al Responsable del tratamiento. En caso de disconformidad con el tratamiento, también tiene derecho a presentar una reclamación ante la Agencia Española de Protección de Datos. Más información:
https://www.adelopd.com/privacidad/clara-marco-puche
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El abajo firmante, declara que ha sido informado y da su consentimiento para el tratamiento de datos por parte de la empresa (Rellenar a continuación lugar y fecha: En (ciudad) a (día) de (mes) de 20... (año) ).
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