Inscripción escuela de salud para Adultos Mayores
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombres *
Apellidos *
Dirección de correo electrónico
EPS *
Tipo de documento de identidad *
N° de identificación *
Número de contacto
*
Con el envío de mis datos personales, de manera previa, expresa e inequívoca autorizo a FOSCAL el tratamiento de mis datos personales (o el tratamiento de los datos personales del menor de edad, mayor de edad o persona en condición de discapacidad mental que represento) aquí consignados, para que sean almacenados, usados y puestos en circulación o suprimidos, conforme a la política de tratamiento de la información que la Organización ha adoptado y que se encuentra publicada en la página web www.foscal.com.co que declaro conocer y por ello estar informado de las finalidades de dicho tratamiento, por estar en ella consignado. También declaro que he sido informado que, para el ejercicio de mis derechos, podré dirigirme ante la Organización a través de los siguientes canales: (i) página web www.foscal.com.co icono contáctenos; (ii)correo electrónico atencion.paciente1@foscal.com.co; (iii) personalmente mediante contacto con el personal de atención al paciente y su familia en las instalaciones de la Organización ubicadas en la Cll 155A 23 09, Floridablanca, Santander.
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Clinica Foscal. Report Abuse