LINE診療問診票【新型コロナウイルス陽性の方】
【ＬＩＮＥ診療（初診）について】】
※　クリニック近隣にお住まいの方を対象としています。（　鎌倉市内　・　逗子市葉山一部等　）

※ 必ず当院ホームページのＬＩＮＥ診療についての説明文をよみ、すべての項目について了承いただいた方のみご利用ください。

※ 診療予約は別に必要です。インターネットでの診察予約の後、当フォームを送付してください。
　インターネット予約→https://pc.pi-sta.jp/medical/kamafami/

※ ＬＩＮＥ診療はＬＩＮＥビデオ電話を使用します。事前に下記アカウントを「友だち登録」してください。
　　かまくらファミリークリニック　Line診療専用アカウント　 https://line.me/ti/p/jid6NNqz3G
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診療予約 *
当院予約システムで予約は済んでいますか？　※ 予約がない場合はＬＩＮＥ診療を受けられません。※問診は受診当日または前日に入力してください。予約日の確認できない問診票は破棄させていただきます。
当院のLINEアカウントを友だち登録し、受診者氏名および保険証・医療証の写真をメッセージで送っていただいていますか？ *
 LINEアカウントが確認できない場合はLINE診療が行えません。
【　診療にあたって、以下の質問について正確に記入してください。　】
＊は必須項目です。項目が多くお手数をおかけしますが、診療時に得られる情報が限られるためご協力をお願いします。
氏名（カタカナ） *
年齢（歳） *
体重（ｋｇ）
※ お薬の処方に必要な情報です。お子さんの場合は近日中の体重を入力してください。
当院の診察券番号 *
※ 不明の方、当院がはじめての方は生年月日を入力してください。（生年月日は数字のみ西暦で入力してください。例：２０２０年４月１５日→20200415）
新型コロナウイルス感染症の診断について教えてください。 *
自己検査キットをご使用の場合、必ず承認を受けた医療用または一般用を利用してださい。（研究用キットは不可）
発症日について *
いつから症状がありますか。
MM
/
DD
/
YYYY
本日の症状《全身状態》
本日の症状《上下気道症状》
本日の症状《腹部症状》
本日の症状《尿症状》
本日の症状《その他》
本日受診の症状および経過について教えてください。 *
（発疹やむくみ・腫れ・目の充血などの肉眼的にわかる症状でも、ビデオ電話ではわかりにくいことがあります。このフォーム入力後にLINEで写真を当院アカウントに送っていただけるとより症状が把握しやすくなります。）
既往や治療中の病気がある場合は教えてください。
※　基礎疾患がある方や妊娠されている方で、新型コロナウイルス感染症診断を当院にて行った場合、保健所に届出を出すことがあります。診察の際に必ず医師に伝えてください。
現在飲んでいる薬がある場合は教えてください。
お薬などのアレルギーがある場合は教えてください。
《ご住所・連絡先を教えて下さい》
当院の利用が初めての方・登録情報に変更がある方のみ以下にご記入ください。
住所
連絡先（電話番号）
必ず連絡のつく番号をご記入ください。（複数可）

保護者氏名・連絡先
受診されるのがお子様の場合は、記載して下さい。
支払い方法 *
ご利用薬局
※ご希望の方は薬局に処方箋をＦＡＸします。
※処方箋は診療日より4日間有効です。
※クリニックでお支払いの方は、来院時に処方箋をお渡ししますので記載不要です。
※　薬局からご住所や連絡先の問い合わせがあることがあります。問い合わせがあった場合は当院登録の連絡先を伝えますのでご了承ください。
薬局ＦＡＸ番号（処方箋ＦＡＸをご希望の方）
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