水道使用開始のお申し込み （三原事務所）
  • お申し込み可能なご使用開始日の登録は、お申込み日の翌々営業日から1か月後までとなっております。ご了承ください。
  • ご使用開始1回に付き1，000円の水道使用承認手数料のご負担をお願い致します。（初回の水道料金請求時に合わせて請求します。）
  • お急ぎの場合は、三原事務所代表番号（0848-64-2121）までご連絡ください。 （営業時間は、平日の8時30分から17時15分までとなっております。土・日・祝日、12月29日～1月3日はお休みです。
  • ご使用開始日までに、水道に劣化や不良がないことや蛇口などが閉まっていることをご確認ください。劣化や不良、蛇口の閉め忘れなどにより、漏水が発生した場合は、責任を負いかねますのでご了承ください。
  • また、ご使用開始日の立ち会いは不要ですが、漏水の疑いがある場合は立会をお願いすることがありますのでご協力をお願い致します。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ご連絡先メールアドレス
 *
※本申請受付後、申請受付メール（自動返信）が届きます。
　申請の前に、「迷惑メール設定」などの設定を確認し、メール（ドメインは pref.hiroshima.suidou@gmail.com  ）が受信できる状態にしてください。
水道のご使用を開始されるご住所
 *
番地・マンション・棟・部屋番号までご記入ください。
ご契約者様のお名前（フリガナ） *

氏と名の間に空白（スペース）を入れてください。
例）ヒロシマ　タロウ
ご契約者様のお名前 *

氏と名の間に空白（スペース）を入れてください。
例）広島　太郎
ご連絡先
 *
ご連絡先電話番号 *
ハイフン無しで、数字のみご入力ください。
※平日の8時30分から17時15分の間にご連絡ができる電話番号を入力してください。
送付先・請求書住所
 *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms