แบบรายงานการเจ็บป่วย/การบาดเจ็บของบุคคลากรโรงพยาบาลฝาง
วันที่รายงาน
วันที่/เดือน/คศ
Your answer
ชื่อ สกุล
Your answer
เพศ
อายุ
Your answer
ลักษณะงานที่ทำ
ตัวอย่าง: แพทย์ / ทันตแพทย์ / เภสัชกร / พยาบาล / ผู้ช่วยเหลือคนไข้ / พนักงานเปล
Your answer
แผนก
Your answer
รายงานเรื่อง
เจ็บป่วย หรือ อุบัติเหตุจากการทำงาน
วันเริ่มป่วย
วันที่/เดือน/ปีคศ
Your answer
วินิจฉัย
Your answer
การรักษา
จำนวนวันลา
Your answer
อธิบายเพิ่มเติม
กรณีอุบัติเหตุจากการทำงาน หรือโรคติดเชื้อในโรงพยาบาล
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms