Mothers Out Front Air Quality Survey / !Madres Al Frente! encuesta de contaminación del aire

Dit bestand kan niet worden geopend, omdat JavaScript niet aanstaat in je browser. Zet JavaScript aan en laad het bestand opnieuw.

You could win a free air filter by completing this 1- minute survey! / ¡Puede ganar un filtro de aire gratis completando esta encuesta de solo 1 minuto!

To enter the raffle for a free air filter and other prizes, please provide NAME, NUMBER and EMAIL. / Para participar en el sorteo de un filtro de aire gratis y otros premios, por favor provea la siguiente información: Erika Arevalo de Leiva, 7818537563, erikaaarteaga@gmail.com

1) Do you live here? / ¿Vive en esta zona? *

Columna 1

East Boston

Fila 2

2) On a scale of 1-10, how much do you think air quality affects your mental and physical health? / En una escala del 1 al 10, ¿en qué medida cree que la calidad del aire afecta su salud mental y física?

Greatly

Selectie wissen

3) Does anyone in your home suffer from: / ¿Alguna persona en su hogar padece de alguno de estos problemas de salud? *

Learning problems at school / Problemas de Aprendizaje en la Escuela,

Attention Issues / Problemas de Atención,

Stroke / Accidente Cerebrovascular,

Depression / Depresión,

Asthma / Asma,

Anxiety / Ansiedad,

Autism Spectrum / Autismo,

Alzheimer's,

Heart Disease / Enfermedad Cardiovascular,

Breathing difficulty / Dificultad Respiratoria,

Obesity / Obesidad,

Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) / Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC),

Anders:

Verplicht

4) Are you concerned that pollution from automobile traffic and airplanes could cause more of these problems? / ¿Le preocupa que la contaminación del tráfico del aeropuerto y los aviones pueda causar más de estos problemas? *

5) If plug-in HEPA air filters were available for free, would you want one? / Si hubiera disponibles filtros HEPA que se pueden enchufar gratuitamente, ¿le gustaría tener uno?

Yes

Selectie wissen

6) What language do you speak at home? / ¿Qué idioma hablas en casa?

Spanish / Español

Italian / Italiano

Arabic / Arábica

Other / Ótro

English / Inglés

Portuguese / Portugués

Chinese / Chino

Selectie wissen

OPTIONAL: Please rate what would most motivate you to come to an air quality educational & advocacy event, 1 being the most likely and 5 being the least likely. / Califica qué opciones o servicios la motivaría(n) a participar de un evento educativo sobre la calidad del aire. Habrá interpretación.

Food / Comida

Childcare / Cuidado de niños

Information on air quality / Información sobre la contaminación del aire

Games and activities / Juegos y actividades

Time with elected officials / Tiempo para hablar con funcionarios electos

OPTIONAL: Do you want to share any story or concern about how air pollution affects you and your family? / ¿Quieres compartir alguna historia o inquietud acerca de cómo la contaminación del aire te afecta a ti y a tu familia?

Verzenden

Formulier wissen

Verzend nooit wachtwoorden via Google Formulieren.

Deze content is niet gemaakt of goedgekeurd door Google. Misbruik rapporteren - Servicevoorwaarden - Privacybeleid

Formulieren