NETWORK Mental Health Support Form
[English will follow ] Êtes-vous un.e travailleur.ses de première ligne dans un centre ou foyer servant les personnes Autochtones à la recherche de soutien en santé mentale ? Nous pouvons vous aider !

Le RÉSEAU peut vous connecter à trois types de soutien en santé mentale :
1. Soutien d'un.e âiné.e
2. Psychothérapie
3. Art thérapie (art visuel, dance/thérapie par le mouvement, thérapie par le théâtre, musicothérapie)

Le RÉSEAU peut couvrir les frais associées aux cinq premières rencontres, avec la possibilité d'en couvrir plus. Veuillez s'il-vous-plait remplir ce court formulaire afin de nous aider à vous trouver le meilleur type de soutien.

Si vous désirez obtenir plus d'information, veuillez contacter Rowena au rowena@reseaumtlnetwork.com

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Are you a front-line worker at an Indigenous-serving centre or shelter in Montreal seeking mental health support? *We can help!*

The NETWORK is able to connect you with three types of mental health services:
1. Elder support
2. Psychotherapy/Counselling
3. Creative Arts Therapies (art therapy, dance/movement therapy, drama therapy, music therapy).

The NETWORK can cover the initial five sessions of therapy, with the possibility of more. Please fill out this short form so we can match you with the most relevant support.

If you would like to request more information, please contact Rowena at rowena@reseaumtlnetwork.com
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Full Name // Nom complet *
Phone number // Numéro de téléphone *
Phone number required for scheduling purposes // Un numéro de téléphone est requis pour la prise de rendez-vous avec le.la thérapeute.
Are you an Indigenous frontline worker? // Êtes-vous un.e travailleur.se de première ligne ? *
A frontline worker is anyone who directly assists community members. // Un.e travailleur.ses de première ligne est une personne qui assiste directement les membres de la communauté. *** This will not effect your eligibility to receive mental health support// votre réponse n'affectera pas votre admissibilité au service ***
Where do you work?// Où travaillez-vous ? *
Required
What language(s) do you prefer to receive therapy in? // Dans quelle langue préférez-vous recevoir la thérapie? *
Required
Please write down your identities, social locators, and any other relevant information that may be applicable in whichever way you feel most comfortable (race, ethnicity, faith, gender, sexuality, disability, communities, etc)// Indiquez vos marqueurs identitaires, et tout autre informations perninentes de la façon qui vous convient le mieux (ethnicité, croyances, genre, sexualité, handicap, communautés, etc) *
We will use this information to match you with the most relevant person to support you. // Nous utiliserons cette information pour tenter de vous connecter avec le.la meilleur.e thérapeute.
Would you like to receive therapy online, over the phone or in-person? // Préférez-vous recevoir la thérapie en ligne ou en personne ? *
Check all that apply.
Required
Do you have any specific preferences for a therapist? (i.e., gender, spirituality, ethnicity, sexuality, etc). If not, write "N/A" *
Please indicate your level of preferences for the following types of mental health support options // Indiquez votre niveau de préférences pour les types de support en santé mentale suivant : *
Creative arts therapies: (art therapy, dance/movement therapy, drama therapy, music therapy) // Art thérapie ( art visuel, danse/ mouvement thérapie, le dramathérapie ou musicothérapie)
Least preferable/ Le moins préféré
Acceptable
Most preferable / Le plus préféré
Elder Support // Support avec un.e aîné.e
Psychotherapy counselling/ Psychothérapie
Creative Arts Therapies/ Art thérapie
Without going into detail, please write down a short description as to why you are looking for mental health support. // Décrivez brièvement pourquoi vous recherchez de la thérapie *
Examples may include: Burnout, stress, anxiety, traumatic event, grief, isolation, etc // Par exemple : burnout, stress, anxiété, événements traumatiques, chagrin, isolement, etc.
Please state your availability to for therapeutic sessions. // Veuillez indiquer vos disponibilités pour les séances de thérapies *
Morning/ Matin (8am-12pm)
Afternoon/ Après-midi (12-5pm)
Evening/ Soir (5-9pm)
Monday// Lundi
Tuesday // Mardi
Wednesday // Mercredi
Thursday // Jeudi
Friday // Vendredi
Saturday // Samedi
Sunday // Dimanche
Please indicate the number of sessions you would like to have // Veuillez indiquer le nombre de sessions que vous désirez recevoir. *
Currently, we can only cover up to 5 sessions per individual. This may change in the future. // Pour le moment, nous pouvons seulement couvrir cinq sessions. Cela pourrait changer dans le future.
Please write down any comments or questions in the space below. // Veuillez noter vos commentaires ou questions dans l'espace ci-dessous.
Thank You! // Merci !
Thank you for completing the form. We will try our best to match you with an available mental health support worker as soon as possible, keeping in mind your needs. In the meantime, please feel free to reach us at rowena@reseaumtlnetwork.com for further inquiries.

Merci d'avoir compléter le formulaire. Nous ferons notre possible pour vous connecter avec une personne pouvant vous soutenir le plus tôt possible, tout en gardant en tête vos besoins particuliers. Entre temps, vous pouvez toujours nous rejoindre au rowena@reseaumtlnetwork.com
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