טופס הסכמה לטיפול רייקי מרחוק במתנה - לילדים ובני נוער חולים (ימולא ע"י ההורה)
הורה יקר,

לבי איתך ואיתכם... ולכן אני שמחה לתרום מזמני ולסייע כמיטב יכולתי
באמצעות משלוח רייקי מרחוק לבנך/בתך במתנה ממני, עד הגעתו/ה לגיל 18
(אלא אם כן אתבקש על ידך לחדול מכך לפני כן).

הטיפול מרחוק במתנה מיועד לילדים ונוער החולים בסרטן או במחלות קשות
(כולל ילדים על הספקטרום האוטיסטי).
רייקי מרחוק יכול רק לעזור ולסייע לבנך/ בתך בחיזוק, באיזון, בהרגעה ובריפוי,
והוא משתלב בכל טיפול אחר הניתן לו/ה.
הטיפול מרחוק אינו מהווה תחליף לטיפול רפואי.

הטיפול מרחוק נשלח מדי שבוע בימים ראשון ורביעי בשעות 5:45-6:00 בבוקר (שעון ישראל).
(במקרה של שינוי זמני במועדים, אעדכן מבעוד מועד בווצאפ/ מסרון sms.)

הטיפול נשלח באהבה ובמתנה ממני וללא כל התחייבות מצדך -
למעט חתימה על טופס הסכמה זה,
המאשרת כי הן את/ה כהורה של הילד/ה והן הילד/ה עצמו/ה -
מסכימים לקבלת הטיפול.
נא לעדכן אותי במקרה של ניתוח.

אני מאחלת לבנך/בתך החלמה מהירה ושלמה, ובריאות טובה אמן!

תודה על הזכות לסייע
וחיבוק חם ממני,
חלי פודה - מאסטר רייקי
holistic@chellypo.co.il https://chellypo.co.il/ 054-5256509

Email address *
קליק קטן מציל חיים
שם פרטי של בני/בתי (במידה שיש יותר משם פרטי אחד, נא לציין את השמות הפרטיים הנוספים) *
Your answer
שם פרטי של אמו/ה של בני/בתי (במידה שיש יותר משם פרטי אחד, נא לציין את השמות הפרטיים הנוספים) *
Your answer
תאריך לידה של בני/בתי (כולל שנת לידה) *
MM
/
DD
/
YYYY
בני/בתי אובחנו כחולים ב: *
Your answer
במקרה שהטיפול מיועד ליותר מילד אחד מילדיך, וקיבלת את הסכמתו/ה - נא לרשום לי בסעיף זה את שמו/ה הפרטי + שם פרטי של האם, וכן תאריך לידה מלא והאבחנה שהתקבלה עבורו/ה. כמו-כן, יש לשלוח אליי צילום שלו/ה (במייל או בווצאפ/ מסרון sms).
Your answer
הסברתי לבני/בתי לגבי טיפול רייקי מרחוק (בשפה המובנת לו/ה ומותאמת לגילו/ה), וקיבלתי את הסכמתו/ה לטיפול רייקי מרחוק ע"י חלי פודה *
Required
ידוע לי שאף כי מקבלי הטיפול אינם נדרשים להתכווננות מיוחדת מצידם בעת שאנרגיית הרייקי נשלחת אליהם מרחוק, הרי שהטיפול עשוי להיות אפקטיבי יותר באם הם יאפשרו לעצמם לישון, לשכב או לנוח באותה עת. *
ידוע לי שחלי פודה שומרת לעצמה את הזכות להפסיק בעתיד את משלוח הרייקי, באופן זמני או לצמיתות (במקרה כזה תישלח אליי הודעה כתובה במייל או בווצאפ/מסרון sms). *
ידוע לי כי הטיפול מרחוק נשלח בו-זמנית לכל הילדים ובני הנוער החולים, אשר הם והוריהם נתנו את הסכמתם לטיפול. *
יידוע לי כי טיפול רייקי מרחוק אינו מהווה ייעוץ רפואי ואינו מהווה תחליף לכל ייעוץ וטיפול רפואי. חלי פודה לא תהיה אחראית בכל אופן שהוא לתוצאות של שינוי במצבו הרפואי של בני/בתי. *
אני מאשר/ת לבני/בתי לקבל טיפול רייקי מרחוק ע"י חלי פודה *
Required
במידה ואהיה מעוניין/ת שחלי פודה תפסיק לשלוח לבני/בתי רייקי מרחוק באופן זמני או לצמיתות, אודיע לה על כך בכתב לדוא"ל holistic@chellypo.co.il או בווצאפ/מסרון sms לטל': 054-5256509. *
שם פרטי ושם משפחה של ההורה: *
Your answer
טל' נייד של ההורה: *
Your answer
חתימת ההורה: *
Your answer
תאריך חתימה על טופס הסכמה זה: *
MM
/
DD
/
YYYY
כתובת המייל של ההורה:
Your answer
טל' נייד של ההורה: *
Your answer
אני מבין/ה כי בנוסף למילוי טופס זה, עלי לשלוח אל חלי בהקדם האפשרי צילום של בני/בתי (ניתן לשלוח במייל , sms, ווצאפ וכו') 054-5256509, holistic@chellypo.co.il *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service