Persetujuan Penerimaan Vaksin Covid-19 bagi Fasa 2 & Fasa 3 Daerah Kulai
Tujuan soal selidik ini adalah bagi mengumpul data persetujuan penerimaan vaksin Covid-19 bagi Fasa 2 dan Fasa 3 daerah Kulai bagi penduduk warganegara berumur 18 tahun dan ke atas. Anda digalakkan untuk mengisi borang ini walaupun telah berdaftar menggunakan kaedah lain. Sila abaikan borang ini sekiranya anda telah terima vaksin Covid-19 di Fasa 1. Semua data yang diperolehi hanya akan digunakan bagi tujuan program imunisasi Covid-19.
Nama penuh seperti dalam kad pengenalan *
Nombor kad pengenalan/passport (TANPA DASH -) *
Alamat kediaman *
Umur *
Jantina *
Adakah anda telah membuat pendaftaran untuk menerima vaksin Covid-19 (MySejahtera / laman sesawang / talian hotline / klinik kesihatan atau hospital / program bantuan penduduk luar bandar) *
Nombor telefon yang boleh dihubungi *
ID Mysejahtera
Sekiranya anda pengguna apps Mysejahtera, rujuk gambar dibawah
Captionless Image
Adakah anda memiliki kad Orang Kelainan Upaya (OKU)? *
Penyakit kronik *
Required
Adakah anda sedang menerima rawatan di Klinik Pakar Hospital Kulai dalam masa 1 tahun *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy