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RehaRISE リハビリ予約フォーム
RehaRISE リハビリ予約フォームです。
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リハライズ 朝霞店(リハビリ国家資格者在中)
リハライズ 平和台店(リハビリ国家資格者在中)
リハライズ 豊玉店(リハビリ国家資格者在中)
リハライズ 上板橋店(機能訓練指導員在中)
リハライズ 宇都宮(機能訓練指導員在中)
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希望するリハビリの種類
*
カウンセリング
運動リハビリ
作業療法
鍼灸リハビリ
マッサージ・指圧
姿勢改善・トレーニング
Other:
Required
予約希望日
*
こちらの日程は予約希望日であり、確定した日程ではございません。
お申し込み後に担当者から別途日程のご連絡を差し上げます。
定休:日曜・月曜
MM
/
DD
/
YYYY
予約希望時間帯
*
午前(9:00〜13:00)
午後(15:00〜17:00)
夕方(17:00〜19:00)
何時でも
第2希望日
定休:日曜・月曜
MM
/
DD
/
YYYY
現在の症状や目的
*
痛みの改善
姿勢改善
スポーツ復帰
介護予防
術後リハビリ
Other:
Required
現在の通院状況
*
初めて
通院中
通所リハビリ
デイケア
Other:
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無断キャンセルや当日キャンセルはご遠慮ください。
やむを得ない場合は必ずご連絡をお願いいたします。
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また、個人情報の安全管理に努め、適切に保護いたします。
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