Joueuses-U14-U16_Essor-2021-22
Fiche d'inscription
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Coordonnées de l'athlète
Bonjour,
nous souhaitons mettre à jour nos dossiers concernant votre inscription au Club Essor de Québec.

Merci de prendre quelques minutes pour faciliter le traitement de votre demande:

La première section concerne le jeune, incluant son cellulaire personnel, le cas échéant;
La seconde section rassemble les coordonnées de ses parents ou de son répondant;
et enfin la dernière correspond aux coordonnées scolaires et à la taille de l'uniforme souhaité, si connu.
NOM *
Nom de famille de l'athlète
Prénom *
Prénom de l'athlète
Date de naissance *
aaaa-mm-jj
Genre *
Required
Catégorie visée? *
Pour déterminer votre catégorie selon votre mois et année de naissance, généralement l'âge au 31 août.(Ex 15 ans =U16)
Adresse *
Numéro, Nom de rue
Ville *
Municipalité
Code Postal
X0X 0X0
Cellulaire du jeune
418-123-4567 (celui de l'athlète, le cas échéant)
Courriel du jeune
aaaa@bbbb.com (facultatif)
Numéro d'assurance maladie (NAM) *
XXXX 0000 0000
Date expiration NAM *
aaaa/mm
Téléphone en cas d'urgence *
418-123-4567 (obligatoire)
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