Questionnaire Covid-19 pour confirmation de RDV

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Questionnaire for confirmation of appointment

Nom - Prénom / First Name - Last name

Je comprends bien que pour préserver l’environnement paisible du Spa et de surcroit la sécurité de nous tous, je dois suivre le protocole d’hygiène et sécurité du SPA Vénus.

I understand that to preserve the peaceful environment of the Spa as well as the security of us all, I must follow the health and safety protocols of Spa Vénus.

Avez-vous été en contact avec une personne infectée de la COVID-19 dans les derniers 15 jours ou suis-je en attente d’un résultat d’un test ? Have you been in contact with anyone infected with COVID-19 in the past 15 days, or am I waiting for a test result? *

Oui / Yes

Non / No

Required

Avez-vous l’un des symptômes suivants ? Do you have any of the following symptoms? *

Toux / Cough

Rhume / Cold

Grippe / Flu

Fièvre / Fever

Infections saisonnières / Seasonal illness

Pneumonie / Pneumonia

Difficulté à respirer / Difficulty breathing

Perte soudaine de l’odorat sans congestion nasale ou sans perte de goût / Sudden loss of smell without nasal congestion or loss of taste

Aucun Symptôme / No Symptome

Si oui, avez-vous consulté un médecin? If yes, have you consulted a doctor?

OUI / YES

NON / NO

Ne s'applique pas /Not Applicable

Clear selection

Éprouvez-vous l’un des symptômes suivants qui ne sont pas liés à une cause connue (comme par exemple : arthrite, allergies, blessures récentes)?Do you have any of the following symptoms which are not linked to a known cause (such as arthritis, allergies, recent injuries)? *

Mal de gorge / Sore throat

Mal de tête / Headache

Douleurs musculaires / Muscle pain

Fatigue intense / Intense tiredness

Nez qui coule / Runny nose

Perte importante de l’appétit / Significant loss of appetite

Diarrhée / Diarrhea

Aucun Symptôme / No Symptome

Merci de votre collaboration. Je soussigné(e) déclare avoir répondu au questionnaire ci-haut au meilleur de ma connaissance. Il est de ma responsabilité d’aviser l’esthéticienne /l’électrolyste /massotérapeute de tout changement.

Thank you for your collaboration. I, the undersigned, declare that I have answered the above questionnaire to the best of my knowledge.
It is my responsibility to notify my esthetician/electrologist/massage therapist of any changes

SIGNATURE *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms