Obrazac prijave kvara / održavanje opreme i objekata
Poštovani, radi lakše prijave kvara na opremi i objektima postojeću excel tablicu zamijenili smo ovim obrascem. Prijavu kvara više NE IZVRŠAVATE putem e-mail adrese prijavakvara@domzdravlja-pgz.hr, već se prijava kvara vrši izravno ispunjavanjem ovog obrasca!

Osim prijave kvara ovim obrascem možete prijaviti i sve ostale potrebe za održavanjem, nabavkom medicinske i nemedicinske opreme, informatičke opreme, namještaja i dr, koje omogućavaju nesmetan rad i vašoj ordinaciji / objektu.

Kako bi prijavili kvar molimo Vas odgovorite na sljedeća pitanja prema uputama!

Ljubazno molimo unesite Vašu e-mail adresu kako bi na mail dobili potvrdu o prijavi kvara.  
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Lokacija objekta *
Molimo upisati adresu objekta u kojem se nalazi ordinacija / ured u kojem je nastao kvar
Liječnik / djelatnik Doma zdravlja PGŽ
Upisati ime i prezime djelatnika Dom zdravlja PGŽ (ne ispunjavaju koncesionari)
Zakupac / koncesionar
Upisati ime i prezime liječnika koncesionara (ne ispunjavaju djelatnici Doma zdravlja PGŽ)
Radno vrijeme ordinacije / djelatnika *
Kontakt telefon ordinacije / djelatnika *
Opis kvara / intervencije / ostale potrebe *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms