EIGOmate英豪留学入学手続き申込書
EIGOmate 英豪留学コンサルティングへ入学手続きのお申込を検討いただきありがとうございます。以下についてご記入の上、お申込書を送信してください。


【緊急留学手配料について】
研修開始日 6週間(42日)前を過ぎてからのお申込みは、学校の了解が得られた場合のみお手配可能です。お手続きの際は、別途『緊急留学手配料』をお申し受けての手続きとなります。

留学者について
*入学申請書に転記する内容ですので、正確にご記入ください。
留学者氏名(日本語) *
*親子留学(保護者さまも学習)の場合、この欄は代表者として「保護者情報」を記入してください。
Your answer
留学者氏名(ローマ字) *
Your answer
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
国籍 *
Your answer
留学時の年齢&学年 *
*通学中の場合、学年もご記入ください。
Your answer
保護者氏名
*留学者が未成年の場合、必ずご記入ください。
Your answer
保護者の緊急連絡先
*留学者が未成年の場合、「連絡がつきやすい電話番号」と「時間帯」をご明記ください。親子留学の場合は、「日本に残っていらっしゃる親や祖父母、ご親戚の緊急連絡先をご記入ください。
Your answer
メールアドレス *
Your answer
メールアドレス(確認) *
*こちらのメールアドレスへ連絡が届きますので、再度ご確認ください。
Your answer
郵便番号 *
Your answer
住所(日本語・漢字 or 英語) *
Your answer
住所(ふりがな or 英語表記) *
*日本語以外の漢字住所の方は、こちらに「英語表記」をご記入ください。
Your answer
電話番号 *
Your answer
FAX番号
Your answer
パスポート番号
*準備されていない場合は、後日お知らせください。
Your answer
パスポートの有効期限
MM
/
DD
/
YYYY
申請予定のビザ *
自己判断での英語レベル *
学歴 *
英語資格
*お持ちの英語検定資格について「資格取得時期」もおわかりでしたらご明記ください。
Your answer
留学内容について
学校名(プログラム名) *
Your answer
受講コース名 *
*ジュニア英語+アクティビティ、現地校、一般英語、IELTSなど
Your answer
滞在都市名 *
*都市名またはキャンパス名をご記入ください。
Your answer
入学希望日 *
MM
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DD
/
YYYY
コース期間(週 or ターム数) *
Your answer
宿泊について
*学校手配のホームステイ・学生寮などの宿泊手配を希望される方のみご記入ください。

*ホームステイについてのご希望があれば学校に伝えますが、アレルギー等の体調に関すること以外は、空席などの受入状況によるためご希望の確約は致しかねます。どうぞご理解いただきますようお願いします。

宿泊開始日
MM
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DD
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YYYY
退居日
MM
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DD
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YYYY
空港送迎
フライト情報
*決定している場合は、発着日程、発着時間、便名、空港名などご明記ください。
Your answer
ホームステイ先に小さな子供がいてもいいですか?
ホームステイ先にペットがいてもいいですか?
健康上に問題はありますか?
*健康上の問題がある場合は、「その他」に詳しくご記入ください。
アレルギーはありますか?
*アレルギーがある場合は、「その他」に詳しくご記入ください。
食べられないものはありますか?
*食べられないものがある場合は、「その他」に詳しくご記入ください。
タバコは吸いますか?
好きなことや性格を教えてください。
Your answer
苦手なことがあればご記入ください。
Your answer
追記欄
*上記にあてはまらない事項の詳細、ご要望や疑問点などをご記入ください。
追記内容
*何かありましたら、なるべく詳しくご記入ください。
Your answer
追記:家族メンバー(1)
*主たる留学者が保護者や兄弟の場合、同行される家族メンバー(1)についてご記入ください。「氏名(日本語&ローマ字)」「性別」「生年月日(西暦)」「留学時の年齢&学年」「受講コース」の他、ホームステイ先に知らせる「アレルギー等の特記すること」「趣味や好きなこと、性格など」
Your answer
追記:家族メンバー(2)
*主たる留学者が保護者や兄弟の場合、同行される家族メンバー(2)についてご記入ください。「氏名(日本語&ローマ字)」「性別」「生年月日(西暦)」「留学時の年齢&学年」「受講コース」の他、ホームステイ先に知らせる「アレルギー等の特記すること」「趣味や好きなこと、性格など」
Your answer
追記:家族メンバー(3)
*主たる留学者が保護者や兄弟の場合、同行される家族メンバー(3)についてご記入ください。「氏名(日本語&ローマ字)」「性別」「生年月日(西暦)」「留学時の年齢&学年」「受講コース」の他、ホームステイ先に知らせる「アレルギー等の特記すること」「趣味や好きなこと、性格など」
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EIGOmate留学サポート条件書の同意
留学サポート条件書の確認 *
*EIGOmate留学サポート条件書 http://www.eigomate.com/support/conditions.html 
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