Ladies Ringuette Registration (Excellence Ringuette ) 2017-2018
Thursday's 09:30 - 10:30 at Beaconsfield Arena (Sept. 28 - Dec.21 AND Jan.9-April 12)
First Name/ Prénom *
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Last Name/ Nom de famille *
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Date of Birth/Date de Naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Numéro R.A.M.Q. / Medicare Number *
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Emergency Contact Name *
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Emergency Contact Phone# *
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Association *
Category/ catégorie *
Register For/ S'Inscrire Pour *
Required
Ringuette Quebec Registration Fee Required *
Required
Preferred Method of Payment/ Mode de Paiement (**installments possible/ versements possible**) *
Email address *
Your answer
OTHER REQUIRED INFORMATION: Copy of medicare card (scan or take a picture of your card) and a digital photograph need to be mailed to excellenceringuette@gmail.com / AUTRES INFORMATIONS REQUISES: Copie de la carte d'assurance-maladie (scanner ou prendre une photo de votre carte) et une photographie numérique doivent être envoyés par la poste à l'excellence ringuette@gmail.com
Waiver of liability/Dégagement de responsabilité: I, the undersigned, save harmless Excellence Ringuette, its officers, administrators, members, employees, officials, and representatives from all and any responsibility, and I waive and renounce any recourse against them in case of sustaining any bodily injury, any damage or any material loss and I agree to abide by the rules, the regulations and decisions of the Association. / Je, soussigné, dégage Excellence Ringuette, ainsi que ses officiers, administrateurs, membres, préposés ou représentants. De toute responsabilité et renonce à tout recours contre eux si je subits quelque blessure corporelle, quelque dommage, ou quelque perte d’un bien lui appartenant ou utilisé par lui et m’engage à respecter les règles, les règlements et les décisions de l’Association. *
Required
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