แบบคำร้องขอความอนุเคราะห์รถกู้ชีพ-กู้ภัย

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

แบบคำร้องขอความอนุเคราะห์รถกู้ชีพ-กู้ภัย

อบต.เชียงกลางพญาแก้ว อ.เชียงกลาง จ.น่าน โทรศัพท์งานกู้ชีพกู้ภัย 054-718654 ต่อ 102 หรือ 1669

ข้อปฏิบัติการใช้งานแบบฟอร์มออนไลน์

1. กรอกข้อมูลที่แท้จริงให้ครบถ้วนเพื่อสะดวกในการติดต่อกลับ

2. ใช้ถ้อยคำที่สุภาพในการเขียนคำร้อง

3. ตรวจสอบความเรียบร้อยและความถูกต้องก่อน ส่งข้อมูล

ขั้นตอนการปฏิบัติงาน กรณีรับเรื่องออนไลน์

1.เจ้าหน้าที่รับเรื่องออนไลน์จากเว็บไซต์

2.ดำเนินการยื่นเอกสารคำร้องเพื่อขออนุมัติตามลำดับชั้น

3.เมื่อเสร็จสิ้นกระบวนการแล้ว จะติดต่อให้ผู้ร้องขอทราบตามหมายเลขโทรศัพท์ที่ระบุไว้ในฟอร์ม

ขอบคุณที่ใช้บริการ

วันที่ยื่นคำขอรับบริการ *

YYYY

ระบุชื่อ-นามสกุล (ผู้ยื่นคำร้อง)
*

ระบุที่อยู่ (ผู้ยื่นคำร้อง)
*

หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้(ผู้ยื่นคำร้อง)
*

มีความประสงค์ขอความอนุเคราะห์ใช้รถยนต์กู้ชีพเพื่อนำผู้ป่วย (ชื่อ-สกุลผู้ป่วย)
*

ที่อยู่ผู้ป่วย *

วันที่และเวลา ในการขอรับบริการ*

ระบุวันที่เวลาในการขอรับบริการให้ครบถ้วนชัดเจน

YYYY

Time

ระบุเหตุผล(ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ *

มีฐานะยากจน

ไม่มียานพาหนะในการรับ-ส่ง

เป็นผู้ป่วยติดเตียงไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้

ไม่มีบุตรหลาน หรือญาติอยู่ด้วย หรือ อยู่ใกล้เคียง

Other:

เส้นทาง/พิกัด จากGoogle Map

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report