Inschrijfformulier
Fit-mama! en Fit-verder!
Email address *
Voornaam *
Your answer
Achternaam *
Your answer
Straat en huisnummer
Your answer
Postcode en woonplaats
Your answer
Geboortedatum
Your answer
Telefoonnummer *
Your answer
Emailadres *
Your answer
Op welke datum ben je bevallen *
Your answer
Voor welke cursus wil je je inschrijven *
Hoe verliep je zwangerschap en de bevalling? *
Denk aan evt. complicaties
Your answer
Heb je een zwangerschapscursus gevolgd en zo ja welke?
Your answer
Hoe gaat de periode na je bevalling ?
denk aan controles, lichamelijke klachten of bijzonderheden
Your answer
Ben je op dit moment onder behandeling van een arts of specialist? *
Your answer
Gebruik je medicijnen? *
Your answer
Heb je last van één van onderstaande klachten en/of aandoeningen *
Required
Op welke manier heb je onze cursus gevonden
Your answer
Ruimte voor vragen en/of opmerkingen
Your answer
Maak je gebruik van een kortingsactie of cadeaubon ? Neem deze dan tijdens de eerste les mee!
Selecteer onderstaand vakje indien de nota (gedeeltelijk) betaald wordt met de U-pas.
Met verzending van dit formulier is de aanmelding definitief en ga je akkoord met de cursus voorwaarden en het ontvangen van onze nieuwsbrief*. Verdere info volgt ongeveer 2 weken voor start van de cursus. *
Ondertekenen met volledige naam. Cursusvoorwaarden zijn te lezen op de website https://www.metliefdeutrecht.nl/voorwaarden
Your answer
* uitschrijven voor de nieuwsbrief (max 6x per jaar) kan via de link in de nieuwsbrief. Indien bezwaar tegen het versturen van de nieuwsbrief graag hieronder aangeven:
Your answer
Datum ondertekening *
MM
/
DD
/
YYYY
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy