แบบสำรวจการเดินทางในระหว่างวันที่ 5 เม.ย. 64 ถึง 15 เม.ย. 64 (สำหรับบุคลากร)
โดยคณะวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี มหาวิทยาลัยราชภัฏอุตรดิตถ์
Email *
คำชี้แจง
1. แบบสำรวจนี้สำหรับเก็บข้อมูลเพื่อการเฝ้าระวังการระบาดไวรัสโคโรน่า 2019 รอบใหม่ (รอบ 3) มาประเมินความเสี่ยง
2. แบบสำรวจนี้สำหรับบุคลากรคณะวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี
3. เพื่อประโยชน์ของท่านกรุณาให้ข้อมูลที่ถูกต้องและเป็นจริง
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ *
นามสกุล *
ประเภท *
หลักสูตร *
ที่อยู่ปัจจุบันที่ท่านได้พักอาศัยอยู่
บ้านเลขที่ *
หมู่ที่ (ไม่มีระบุ -) *
ตำบล/แขวง *
อำเภอ/เขต *
จังหวัด *
รหัสไปรษย์ *
ในระหว่างวันที่ 5 เม.ย. 64 ถึง 15 เม.ย. 64 ท่านได้เดินทางไปอาศัยอยู่จังหวัดใดบ้าง (ตอบได้มากกว่า 1 จังหวัด) *
Required
หากท่านได้เดินทางไปต่างจังหวัดให้ความร่วมมือทำการบันทึก Time Line สุขภาพตัวเอง COVID-19 ที่ https://arit.uru.ac.th/project/safetycovid อย่างละเอียด *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of มหาวิทยาลัยราชภัฏอุตรดิตถ์. Report Abuse