營隊報名表
107年度高級中等學校原住民族學生科學人才培訓計畫

研習課程將分三個階段進行,
第一階段:107年1月30日至107年2月3日,於國立臺灣師範大學公館校區
第二階段:107年3月至6月,將使用Adobe Connect進行線上研習,另安排講師到校輔導一次
第三階段:107年7月9日至107年7月13日,於國立臺灣師範大學公館校區

簡章及課程說明下載:
https://drive.google.com/drive/folders/1a6Kv7JIjSk0nQxyvn_z0WB74qrDiqDa1?usp=sharing

報名截止日期
因考量公文發送日期較晚,故報名截至日期至1月19日止。
姓名 *
生理性別 *
生日 *
MM
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DD
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YYYY
身分證字號 *
原住民族別 *
家裡電話 *
手機 *
電子信箱 *
聯絡地址 *
緊急聯絡人姓名 *
與緊急聯絡人關係 *
緊急聯絡人電話 *
就讀學校 *
就讀年級 *
指導老師 *
因線上課程需使用學校電腦教室,請填寫資訊老師姓名,或是能提供協助的老師
用餐類別 *
曾經參加之相關營隊、競賽紀錄 (請於下個欄位附上參加或得獎證明) *
Required
相關營隊、競賽紀錄證明上傳
請勿上傳與資訊科技不相干證明。
特殊病史及其他事項(氣喘、過敏食物等等)
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