Advocates of Lake County — Referral/Screening Form for Bridge-Leadville Housing Program ///  Formulario de referencia para el Programa Bridge-Leadville de Vivienda
Please complete this form to the best of your ability so we can assess how best to assist you with your housing needs.  All information given is confidential. We will do our best to respond promptly. /// Complete este formulario lo mejor que pueda para que podamos evaluar la mejor manera de ayudarlo con sus necesidades de vivienda. Toda la información proporcionada es confidencial. Haremos todo lo posible para responder con prontitud.
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Your name /// Te llamas *
Your email (if available) /// Su correo electrónico (si está disponible)
Your phone number (if available) /// Su número de teléfono (si está disponible)
Is this a cell phone number? /// ¿Es este un número de teléfono celular?
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What is the best way to contact you? /// ¿Cuál es la mejor manera de contactarlo? *
Are you a resident of Lake County? /// ¿Es usted residente del condado de Lake? *
If you are not a resident of Lake County, where do you currently reside? /// Si no es residente del condado de Lake, ¿dónde reside actualmente?
Are you a survivor of domestic violence, sexual assault, or any other crime or traumatic event? /// ¿Es usted un sobreviviente de violencia doméstica, agresión sexual o cualquier otro evento traumático? *
Do you have a mental or physical disability? If so, please explain. If not, please write "none." /// ¿Tiene una discapacidad mental o física? En caso afirmativo, sírvase explicarlo. Si no es así, escriba << ninguno >>. *
Are you a U.S. veteran? /// ¿Es usted un veterano de U.S.? *
Are you currently un-housed or un-sheltered, do you have a history of being un-housed or un-sheltered, or are you in danger of becoming un-housed or un-sheltered? /// ¿Está actualmente sin hogar o sin refugio, tiene un historial de no tener hogar o sin refugio, o está en peligro de quedarse sin hogar o sin refugio? *
Please describe your current housing situation. Please be specific. Are you currently housed or sheltered? Housed but need assistance? /// Describa su situación actual de vivienda. Por favor, sea específico. ¿Está actualmente alojado o resguardado? ¿Está alojado pero necesita ayuda? *
If you are currently un-housed or un-sheltered, please check any of the following reasons or factors that contributed to your situation /// Si actualmente no tiene vivienda o no tiene refugio, verifique cualquiera de las siguientes razones o factores que contribuyeron a su situación:
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Please describe your current financial situation. Be specific about your approximate monthly income including sources, monthly expenses, any recent emergency expenses, etc. /// Describa su situación financiera (ingresos mensuales aproximados, incluidas las fuentes, los gastos mensuales, los gastos de emergencia recientes, etc.). *
What (if any) supports do you have your area that you can depend on (friends and/or family, for example)? /// ¿Qué apoyos (si los hay) tiene en su área en los que pueda confiar (amigos y/o familiares, por ejemplo)? *
Describe what kind of assistance would you like from the Bridge Program. How can we help you? /// Describa qué tipo de asistencia le gustaría recibir del Programa Bridge-Leadville. ¿Cómo podemos ayudarte? *
How/where did you hear about the Bridge Program? /// ¿Cómo/dónde te enteraste del Programa Bridge-Leadville? *
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