FORMULÁRIO DE AUTORIZAÇÃO
Amigo Neotrentino,
O SAMAE de Nova Trento é uma Autarquia Municipal que está apoiando a Campanha "Doe e Salve Laurinha" a angariar recursos para o seu tratamento médico, necessário para salvar a sua vida.
Diante disso, o SAMAE está permitindo que seus consumidores colaborem com a campanha autorizando a incluírem doação de valores em sua fatura de consumo de água emitida pela autarquia.
Para colaborar e autorizar a sua doação para Campanha "Doe e Salva Laurinha", é necessário completar as informações abaixo.
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Nome Completo
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Your answer
Endereço
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Nº da Matrícula da Fatura
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Your answer
Celular
Your answer
E-mail
Your answer
Assinale um valor a ser doado mensalmente
*
R$ 5,00
R$ 10,00
R$ 15,00
R$ 20,00
R$ 25,00
Other:
Assinale por quantos meses será doado o valor (Máximo até Junho/2021)
*
1 Mês
2 Meses
3 Meses
4 Meses
5 Meses
6 Meses
7 Meses
8 Meses
9 Meses
10 Meses
11 Meses
12 Meses
Eu autorizo o SAMAE a incluir minha doação na fatura de água
*
SIM
Required
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