李政洋身心診所 心理諮商初談資料表
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緊急聯絡人
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身分證字號
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緊急連絡人電話
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教育程度
性別 *
職業
婚姻狀態
宗教信仰
是否曾經接受輔導或諮商
是否曾經就診身心科/精神科
最近一個月是否有自殺意念
是否曾有過自殺或是自傷的行為
最近一個月服用的藥物
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主要來談問題 *
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偏好諮詢時段 (如星期幾 上午/下午/晚上)
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