FORMULAIRE DE VISITE RÉSIDENTIELLE
SECTION A | Renseignements généraux
Vous êtes: *
Nom *
Your answer
Prénom *
Your answer
Adresse (numéro civique, rue et no d'appartement) *
Your answer
Numéro de téléphone (résidence)
Your answer
Numéro de téléphone (cellulaire)
Your answer
Courriel
Your answer
Veuillez préciser le type d'habitation dans lequel vous habitez ? *
Dans le cas d'un immeuble à logement, duplex, triplex ou maison de chambres, combien y a-t-il d'unités au total?
Your answer
Y a-t-il a un sous-sol? *
Quel est le nombre d'étages (sans compter le sous-sol) ? *
Your answer
Y a-t-il un garage *
S'il y a un garage, est-il attaché à la maison ?
Combien de personnes habitent à cette adresse (votre logement uniquement) *
Your answer
Y a-t-il des personnes de votre foyer qui ont une mobilité réduite et qui pourraient avoir de la difficulté en cas d'évacuation? Si oui, détaillez. *
Your answer
SECTION B | Avertisseurs de fumée
Avez-vous un avertisseur de fumée par étage habitable ? *
Si vous avez répondu "Non", sur quel(s) étage(s) habitable(s) y a-t-il un détecteur de fumée?
Est-ce que votre avertisseur de fumée fonctionne sur pile ou circuit électrique? *
Est-ce que votre avertisseur de fumée à moins de 10 ans? (Notez qu'un avertisseur de fumée de plus de 10 ans doit être remplacé) *
Votre système est-il relié à une centrale? *
SECTION C | Avertisseurs de monoxyde de carbone
Un avertisseur de monoxyde de carbone n'est obligatoire que lorsqu'il y a un appareil à combustion dans la résidence ou un garage attaché.
Avez-vous un avertisseur de monoxyde de carbone ? *
Si oui, est-il relié à une centrale ?
SECTION D | Appareils de chauffage
Votre chauffage principal est : *
Avez-vous un chauffage secondaire? *
S'il y en a un, votre chauffage secondaire est :
Si vous avez une cheminée, quelle est la date du dernier ramonage ?
MM
/
DD
/
YYYY
Y a-t-il un réservoir de propane de plus de 100 livres à votre résidence? *
S'il y a un réservoir de propane de plus de 100 livres, à quel endroit est-il localisé? (Soyez précis)
Your answer
Avez-vous d'autres informations importantes qui pourraient être pour votre service des incendies?
Your answer
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