【NPO 日本メディカルライター協会】　正会員入会申請書
記載例を参考に、必要事項をご記載の上送信ください。

転職等に伴い、メールアドレス等の申請内容が変わる場合は、当事務局宛にメールにて
ご連絡ください。

【日本メディカルライター協会（JMCA）　事務局メールアドレス】
info@jmca-npo.org
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Email *
お名前

例　医療太郎
 *
お名前（ふりがな）

例　いりょうたろう
 *
連絡先 *
郵便番号

例　123-4567
（請求書、領収書共にPDFご希望の方は不要です。）
住所　

例　東京都文京区本郷1-1
（請求書、領収書共にPDFご希望の方は不要です。）
ビル名　

例　医療ビル３F　303号室
（請求書、領収書共にPDFご希望の方は不要です。）
電話番号

例　090-0000-0000
 *
勤務先名、所属先名

例　医療ファーマ株式会社
（フリーランスの方は「フリーランス」と記載ください。）
 *
部署名

例　開発部
ご所属先の業種 *
主な職種 *
専門分野及び関心のある分野

例　メディカルライター
年会費の請求書の形式 *
年会費の領収書の形式 *
請求書、領収書の宛名

例　　医療ファーマ株式会社　御中
（記載したとおりに請求書に記載されます。様・御中　まで必ず入れてください。）
 *
入会希望年度 *
ご入会申請、ありがとうございました。
後ほど、ご入会のご案内及び請求書をお送りいたします。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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