KUISIONER SURVEY MANDIRI ZONA INTEGRITAS PUSKESMAS MAJENANG I 2025
Sign in to Google to save your progress. Learn more
A. IDENTITAS RESPONDEN
Nama
 *
Umur
 *
Jenis Kelamin
 *
Pendidikan Terakhir
 *
No.Hp
 *
B. SURVEI PERSEPSI KUALITAS PELAYANAN
1. Informasi pelayanan pada unit layanan ini tersedia melalui media elektronik maupun non elektronik. *
2. Persyaratan pelayanan yang diinformasikan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan unit layanan ini. *
3. Prosedur atau alur pelayanan yang ditetapkan unit pelayanan ini mudah diikuti atau dilakukan. *
4. Jangka waktu penyelesaian pelayanan yang diterima Bapak/Ibu sesuai dengan yang ditetapkan unit layanan ini. *
5. Tarif/biaya pelayanan yang dibayarkan pada unit layanan ini sesuai dengan tarif/biaya yang ditetapkan. *
6. Sarana prasarana pendukung pelayanan/sistem pelayanan online yang disediakan unit pelayanan ini memberikan kenyamanan/mudah digunakan. *
7. Petugas pelayanan/sistem pelayanan online pada unit layanan ini merespon keperluan bapak/ibu dengan cepat. *
8. Layanan konsultasi dan pengaduan yang disediakan unit layanan ini mudah digunakan/diakses. *
C. SURVEI PERSEPSI ANTI KORUPSI
1.  Tidak ada diskriminasi pelayanan pada unit pelayanan ini.
 *
2.  Tidak ada pelayanan di luar prosedur/kecurangan pelayanan pada unit layanan ini. *
3.  Tidak ada penerimaan imbalan/uang/barang fasilitas di luar ketentuan yang berlaku pada unit layanan ini. *
4. Tidak ada pungutan liar (pungli) pada unit layanan ini.
 *
5.  Tidak ada percaloan/perantara tidak resmi pada unit layanan ini.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms