Venho por meio deste, requerer minha filiação junto à Federação do Estado de São Paulo de Muaythai Tradicional, declarando estar apto física e mentalmente, para competir em todas as espécies de competições isentando a mesma de qualquer responsabilidade decorrente de acidentes, por ventura ocorrida nestas competições.

Afirmo, igualmente, que as declarações acima são verdadeiras e, do contrário, tenho ciência do indeferimento do registro, com as consequências legais.

Autorizo ainda os direitos de divulgação de minha imagem em qualquer veículo de comunicação que a divulgue, sem pretender nenhuma compensação financeira, sendo desnecessário para tanto, qualquer tipo de permissão verbal ou por escrito.