FICHA DE CADASTRO - VACINAÇÃO COVID-19 (PESSOAS COM DEFICIÊNCIA PERMANENTE DE 18 A 59 ANOS QUE RECEBEM O BPC - BENEFÍCIO DE PRESTAÇÃO CONTINUADA)
> Após o preenchimento desta ficha de cadastro, a equipe de saúde entrará em contato informando a data e horário para vacinação.
> Quando vier se vacinar trazer os documentos originais e os xerox do RG, CPF, Comprovante de residência em seu nome ou contrato de aluguel ou declaração registrada em cartório, Cartão do SUS e Cartão do Posto de Saúde.
> Pessoas com deficiência permanente que recebam o BPC (Benefício de prestação continuada) devem trazer no momento da vacinação o xerox e o original do comprovante do recebimento do beneficio - BPC e um comprovante da sua deficiência por meio de: laudo médico; cartão de gratuidade no transporte público que indique sua deficiência; documentos comprobatórios de atendimento em centros de reabilitação ou unidades especializadas no atendimento de pessoas com deficiência; documento  oficial de identidade com a indicação da deficiência ou qualquer outro documento que indique se tratar de pessoa com deficiência.
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Nome do Paciente: *
CPF: *
Nº Cartão do SUS: *
Nº do Prontuário:
Sexo: *
Data de Nascimento: *
Nome da Mãe: *
Raça: *
(Branca, Preta, Amarela, Parda ou Indígena)
Endereço: *
(Nome da rua, Nº da residência, Bairro)
Telefone: *
(Adicionar todos os telefones para contato com DDD)
Descreva qual a sua deficiência permanente: *
Pessoas com deficiência permanente deverão apresentar no momento da vacinação um comprovante da sua deficiência por meio de: laudo médico; cartão de gratuidade no transporte público que indique sua deficiência; documentos comprobatórios de atendimento em centros de reabilitação ou unidades especializadas no atendimento de pessoas com deficiência; documento  oficial de identidade com a indicação da deficiência ou qualquer outro documento que indique se tratar de pessoa com deficiência.
Recebe o Benefício de Prestação Continuada - BPC? *
Pessoas com deficiência permanente que recebam o BPC (Benefício de prestação continuada) devem trazer no momento da vacinação o xerox e o original do comprovante do recebimento do beneficio - BPC.
*Preenchimento realizado pela equipe de saúde.
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