FORMULIR BIODATA MAHASISWA JURUSAN FISIOTERAPI POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA
Bagi mahasiswa Jurusan Fisioterapi Poltekkes Kemenkes Surakarta, diharap untuk mengisi formulir dibawah ini :
Program Studi DIII Fisioterapi
Program Studi DIV Fisioterapi
Program Studi Profesi Fisioterapi
A. KETERANGAN DIRI MAHASISWA
Nama Lengkap
Your answer
NIM
Your answer
Alamat Email
Your answer
Nomor Telpon *
Your answer
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Your answer
Agama
Your answer
Warga Negara
Your answer
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Alamat asal
Jalan
Your answer
RT/RW
Your answer
Kelurahan
Your answer
Kecamatan
Your answer
Kabupaten/Kota
Your answer
Provinsi
Your answer
C. KETERANGAN LAIN-LAIN
Tinggi Badan
Your answer
Berat Badan
Your answer
Golongan Darah
Your answer
D. KETERAGNAN RIWAYAT PENDIDIKAN
Sekolah dasar
Your answer
Lulus Sekolah dasar
Your answer
Sekolah Menengah Pertama
Your answer
Lulus Sekolah Menengah Pertama (SMP/MTS)
Your answer
Sekolah Menengah Atas (SMA/MA/SMKKes)
Your answer
Lulus Sekolah Menengah Atas (SMA/MA/SMKKes)
Your answer
Nilai UAN/NEM Sekolah Menengah Atas (SMA/MA/SMKKes)
Your answer
Nomor Ijazah Sekolah Menengah Atas (SMA/MA/SMKKes)
Your answer
Jenjang Perguruan Tinggi (Bila ada yang sebelumnya sudah kuliah)
Your answer
Lulus Tahun Jenjang Perguruan Tinggi
Your answer
E. KETERANGAN PRESTASI MAHASISWA
Prestasi (ditulis prestasi/Kegiatan atau perolehan prestasi/Tanggal dan tahun didapat)
Your answer
F. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nama Ayah
Your answer
TTL Ayah
Your answer
Agama
Your answer
Pendidikan terakhir
Your answer
Masih hidup/Meniggal tahun
Your answer
Pekerjaan
Your answer
Alamat Tempat Kerja
Your answer
Penghasilan Per Bulan
Your answer
Alamat Rumah (Jalan,RT,Keluran, Kec, Kabupaten/Kota , Provinsi)
Your answer
Nomor Telpon Ayah
Your answer
Nama Ibu
Your answer
TTL Ibu
Your answer
Agama
Your answer
Pendidikan Terakhir
Your answer
Masi Hidup/Meninggal Tahun
Your answer
Pekerjaan
Your answer
Alamat tempat kerja
Your answer
Penghasilan Perbulan
Your answer
Alamat Rumah (Jalan,RT,Keluran, Kec, Kabupaten/Kota , Provinsi)
Your answer
Nomor Telpon Ibu
Your answer
G. KETERANGAN TENTANG WALI
Nama Wali
Your answer
TTL Wali
Your answer
Agama
Your answer
Agama
Your answer
Pendidikan Terakhir
Your answer
Pekerjaan
Your answer
Alamat kantor
Your answer
Penghasilan Per Bulan
Your answer
Alamat Rumah
Your answer
Nomor Telpon Wali
Your answer
Salin pernyataan berikut dengan menggunakan tulisan yang jelas di baca
“SAYA MENYATAKAN BAHWA FORMULIR YANG SAYA TULIS ADALAH INFORMASI YANG SEBENAR-BENARNYA DAN SAYA BERTANGGUNG JAWAB ATAS INFORMASI YANG SAYA TULIS”
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service