DATA ISIAN PESERTA DIDIK KELAS X
SEMUA DATA HARUS DIISI SESUAI DENGAN DATA YANG BENAR DAN SAH, KHUSUS UNTUK PENULISAN ANGKA YANG DIMULAI DENGAN ANGKA NOL (0) HARUS DIAWALI DENGAN TANDA PETIK (')
1. Nama Lengkap *
HARUS SESUAI DENGAN DATA PADA IJAZAH dan diketik dengan huruf kapital, Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya)
Your answer
2. Jenis Kelamin *
3. Kelas *
SESUAI DENGAN KELAS YANG DITEMPATI, UNTUK PESERTA DIDIK BARU YANG DAFTAR ULANG TIDAK DIISI
4. NISN *
Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). Jika belum memiliki, maka wajib dikosongkan. NISN memiliki format 10 digit angka. Contoh: 0009321234. NISN biasanya terdapat pada Ijazah atau pada SKHU
Your answer
5. NIK/ No. KITAS (Untuk WNA) *
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga, Kartu Identitas Anak, atau KTP (jika sudah memiliki) bagi WNI. NIK memiliki format 16 digit angka. Contoh: 6112090906021104.
Your answer
6. Tempat Lahir *
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku dan disesuaikan dengan ijazah
Your answer
7. Tanggal Lahir *
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (ijazah).
MM
/
DD
/
YYYY
8. No Registasi Akta Lahir
Nomor registrasi Akta Kelahiran. Nomor registrasi yang dimaksud umumnya tercantum pada bagian tengah atas lembar kutipan akta kelahiran
Your answer
9. Agama & Kepercayaan *
Apabila peserta didik adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah tertentu yang masih memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME
Required
10. KEWARGANEGARAAN *
11. Nama Negara Jika WNA
Your answer
12. Berkebutuhan Khusus *
Diisi sesuai dengan keadaan sebenarnya
13. Alamat Jalan *
Jalur tempat tinggal peserta didik, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya selain informasi yang diminta oleh kolom-kolom yang lain pada bagian ini. Sebagai contoh peserta didik tinggal di sebuah kompleks perumahan Griya A dan yang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011, Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4-C
Your answer
14. RT *
Nomor RT tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5 (disesuaikan dengan kartu keluarga)
Your answer
15. RW
Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11.
Your answer
16. Dusun / Lingkungan *
Your answer
17. Kelurahan / Desa *
Your answer
18. Kecamatan *
Your answer
19. Kode Pos
Your answer
20. Tempat Tinggal *
21. Moda Transportasi *
Required
22. Nomor KKS (Kartu Keluarga Sejahtera)
Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (jika memiliki). Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kiri atas kartu (di bawah lambang Garuda Pancasila).Peserta didik dinyatakan sebagai anggota KKS apabila tercantum di dalam kartu keluarga dengan kepala keluarga pemegang KKS. Sebagai contoh, peserta didik tercantum pada KK dengan kepala keluarganya adalah kakek. Apabila kakek peserta didik tersebut pemegang KKS, maka nomor KKS milik kakek peserta didik yang bersangkutan dapat diisikan pada kolom ini
Your answer
23. Anak keberapa *
Isi kan sesuai dengan Kartu Keluarga
Your answer
24. Penerima KPS/PKH
Status peserta didik sebagai penerima manfaat KPS (Kartu Perlindungan Sosial) / PKH (Program Keluarga Harapan). Peserta didik dinyatakan sebagai penerima KPS/PKH apabila tercantum di dalam kartu keluarga dengan kepala keluarga pemegang KPS/PKH. Sebagai contoh,peserta didik tercantum pada KK dengan kepala keluarganya adalah kakek. Apabila kakek peserta didik tersebut pemegang KPS/PKH,maka peserta didik yang bersangkutan dinyatakan penerima KPS/PKH.
25. No. KPS/PKH (apabila menerima)
Nomor KPS atau PKH yang masih berlaku jika sebelumnya dipilih sebagai penerima KPS/PKH
Your answer
26. Usulan Dari Sekolah (Layak PIP)
Pilih Ya apabila peserta didik layak diajukan sebagai penerima manfaat Program Indonesia Pintar. Pilih Tidak jika tidak memenuhi kriteria. Opsi ini khusus bagi peserta didik yang tidak memiliki KIP. Peserta didik yang memiliki KIP silakan dipilih Tidak
27. Penerima KIP (Kartu Indonesia Pintar)
Pilih Ya apabila peserta didik memiliki Kartu Indonesia Pintar (KIP). Pilih Tidak jika tidak memiliki
28. Nomor KIP
Nomor KIP milik peserta didik apabila sebelumnya telah dipilih sebagai penerima KIP. Nomor yangdimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kanan atas kartu (di bawah lambang toga).
Your answer
29. Nama tertera di KIP
Nama yang tertera pada KIP milik peserta didik (mengunakan huruf Kapital)
Your answer
30. Terima fisik Kartu (KIP)
Status bahwa peserta didik sudah menerima atau belum menerima Kartu Indonesia Pintar secara fisik
31. Alasan layak PIP
32. Bank (diisi oleh pusat), UNTUK PESERTA DIDIK BARU YANG DAFTAR ULANG TIDAK DIISI
Your answer
33. No rekening bank (diisi oleh pusat), UNTUK PESERTA DIDIK BARU YANG DAFTAR ULANG TIDAK DIISI
Your answer
34. Rekening atas nama (diisi oleh pusat), UNTUK PESERTA DIDIK BARU YANG DAFTAR ULANG TIDAK DIISI
Your answer
35. Nama Ayah Kandung *
Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (ijazah). Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd, dan H. (gunakan huruf kapital)
Your answer
36. NIK Ayah
Dapat dilihat pada kartu Keluarga
Your answer
37. Tahun Lahir
Dapat dilihat pada kartu Keluarga
MM
/
DD
/
YYYY
38. Pendidikan
39. Pekerjaan *
Pekerjaan utama ayah kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia
40. Penghasilan bulanan
Rentang penghasilan ayah kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak bekerja
41. Berkebutuhan Khusus
Diisi sesuai dengan keadaan sebenarnya
42. Nama Ibu Kandung *
Your answer
43. NIK Ibu
Your answer
44. Tahun Lahir
MM
/
DD
/
YYYY
45. Pendidikan
46. Pekerjaan *
Pekerjaan utama ibu kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ibu kandung peserta didik telah meninggal dunia
47. Penghasilan bulanan
Rentang penghasilan ibu kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ibu kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak bekerja
48. Berkebutuhan Khusus *
Diisi sesuai dengan keadaan sebenarnya
49. Nama Wali
Your answer
50. NIK Wali
Your answer
51. Tahun Lahir
Your answer
52. Pendidikan
53. Pekerjaan
Pekerjaan utama wali peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila wali peserta didik telah meninggal dunia
54. Penghasilan bulanan
Rentang penghasilan wali peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila wali peserta didik telah meninggal dunia atau tidak bekerja
55. Nomor telepon Rumah
Diisinomortelepon rumah pesertadidikyangdapatdihubungi(milik pribadi,orangtua, atauwali)denganformat <kodearea>-<nomortelepon>. Contoh: 021-775577
Your answer
56. Nomor HP
Diisi nomor telepon selular (ponsel) peserta didik yang dapat dihubungi (milik pribadi, orang tua, atau wali).
Your answer
57. Email
Diisi alamat surat elektronik (surel) peserta didik yang dapat dihubungi (milik pribadi, orang tua, atau wali)
Your answer
58. Jenis Ekstrakurikuler, UNTUK PESERTA DIDIK BARU YANG DAFTAR ULANG TIDAK DIISI
59. Tinggi Badan *
Tinggi badan peserta didik dalam satuan sentimeter
Your answer
60. Berat Badan *
Berat badan peserta didik dalam satuan kilogram
Your answer
61. Jarak tempat tinggal ke sekolah *
Jarak rumah peserta didik ke sekolah, kurang dari 1 km atau lebih dari 1 km
62. Sebutkan (dalam kilometer) *
Apabila jarak rumah peserta didik ke sekolah lebih dari 1km, isikan dengan angka jarak yang sebenarnya dalam satuan kilometer. Diisi dengan bilangan bulat (bukan pecahan)
Your answer
63. Waktu Tempuh ke sekolah (Jam/menit) *
Lama tempuh peserta didik kesekolah.Misalnya,peserta didik memerlukan waktu tempuh 1 jam 15menit,
Your answer
64. Jumlah Saudara Kandung *
Jumlah saudara kandung yang dimiliki peserta didik.Jumlah saudara kandung dihitung tanpa menyertakan peserta didik,dengan rumus jumlah kakak ditambah jumlah adik. Isikan 0 apabila anak tunggal
Your answer
65. Jenis Prestasi yang Pernah diraih
66. Tingkat Prestasi
Tingkat penyelenggaraan prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
67. Nama Prestasi
Nama kegiatan/acara dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Lomba Cerdas Cermat Bahasa Indonesia Tingkat SMP. Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh
Your answer
68. Tahun Prestasi
Tahun prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Your answer
69. Penyelenggara
Nama penyelenggara/panitia kegiatan dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Panitia O2SN dan FL2SN Kab. Bengkayang. Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh
Your answer
70. Peringkat Beasiswa
Diisi angka peringkat prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Your answer
71. Jenis Beasiswa
Jenis beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik
72. Keterangan
Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik. Misalnya dapat diisi dengan nama beasiswa, seperti Beasiswa Murid Berprestasi Tahun2017, atau keterangan lain yang relevan
Your answer
73. Tahun Mulai
Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh peserta didik
Your answer
74. Tahun Selesai
Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh peserta didik. Apabila beasiswa tersebut hanya diterima sekali dalam tahun yang sama, maka diisi sama seperti Tahun
Your answer
75. Jurusan *
Jurusan yang dipilih oleh peserta didik saat diterima di sekolah ini (khusus SMK).
Your answer
76. Jenis Pendaftaran *
Status peserta didik saat pertama kali diterima di sekolah ini.
77. NIS
Nomor induk peserta didik sesuai yang tercantum pada buku induk, Jangan diisi karena yang mengeluarkan NIS sekolah, UNTUK PESERTA DIDIK BARU YANG DAFTAR ULANG TIDAK DIISI
Your answer
78. Tanggal Masuk Sekolah
Tanggal pertama kali peserta didik diterima disekolah ini. Jika siswa baru, maka isikan tanggal awal tahun pelajaran saat peserta didik masuk. Jika siswa mutasi/pindahan,maka isikan tanggal sesuai tanggal diterimanya peserta didik disekolah ini atautanggal yang tercantum pada lembar mutasi masuk yang umumnya terdapat di bagian akhir buku rapor, UNTUK PESERTA DIDIK BARU YANG DAFTAR ULANG TIDAK DIISI
MM
/
DD
/
YYYY
79. Asal Sekolah *
Nama sekolah peserta didik sebelumnya. Untuk peserta didik baru , isikan nama sekolah pada jenjang sebelumnya. Sedangkan bagi peserta didik mutasi/pindahan, diisi dengan nama sekolah sebelum pindah ke sekolah saat ini
Your answer
80. Nomor Peserta Ujian *
Nomor peserta Ujian adalah 20 Digit yang tertera dalam SKHU (Format Baku 2-12-02-01-001-002-7), diisi bagi peserta didik jenjang SMP/MTs
Your answer
81. NOMOR SERI IJAZAH
Nomor seri ijazah peserta didik pada jenjang sebelumnya (SMP/MTs), JANGAN DIISI KARENA IJAZAH SMP/MTs BELUM TERBIT
Your answer
82. NOMOR SERI SKHU
Nomor seri SKHUN/SHUN peserta didik pada jenjang sebelumnya (SMP/MTs jika memiliki). JANGAN DIISI KARENA SKHU SMP/MTs BELUM TERBIT
Your answer
83. KELUAR KARENA (penyebab dikeluarkan dari Sekolah)
(Diisi jika peserta didik sudah keluar dari SMK Negeri 4 Mataram), UNTUK PESERTA DIDIK BARU YANG DAFTAR ULANG TIDAK DIISI
84. TANGGAL KELUAR
(Diisi jika peserta didik sudah keluar), UNTUK PESERTA DIDIK BARU YANG DAFTAR ULANG TIDAK DIISI
MM
/
DD
/
YYYY
85. ALASAN
(Diisi jika peserta didik sudah keluar), UNTUK PESERTA DIDIK BARU YANG DAFTAR ULANG TIDAK DIISI
Your answer
86. NAMA PANGGILAN
Your answer
87. JUMLAH SAUDARA TIRI
Your answer
88. JUMLAH SAUDARA ANGKAT
Your answer
89. BAHASA SEHARI-HARI DIRUMAH
Your answer
90. BAHASA SEHARI-HARI DI LUAR RUMAH
Your answer
91. GOLONGAN DARAH
Your answer
92. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Your answer
93. KELAINAN JASMANI
Your answer
94. HOBBY
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service