Fiche de renseignements - Licencié mineur - Foyer Espérance Trélazé
Veuillez remplir le formulaire ci-dessous pour valider la licence de votre enfant.
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Email *
Informations sur l'enfant
Nom *
Prénom *
Date de naissance *
MM
/
DD
/
YYYY
Lieu de naissance *
Adresse postale *
Commune *
Nombre d'années de pratique de foot *
Classe *
Informations sur les parents ou représentants légaux
Nom (parent 1 ou tuteur 1) *
Prénom (parent 1 ou tuteur 1) *
N° de téléphone (parent 1 ou tuteur 1) *
Adresse mail (parent 1 ou tuteur 1) *
Nom (parent 2 ou tuteur 2) *
Prénom (parent 2 ou tuteur 2) *
N° de téléphone (parent 2 ou tuteur 2) *
Adresse mail (parent 2 ou tuteur 2) *
N° de sécurité sociale *
Nom de la complémentaire santé (mutuelle) *
N° contrat complémentaire santé *
Adresse complémentaire santé
Nom et adresse du médecin traitant *
Informations et autorisations - entraînements et matchs
Lors des entraînements, mon fils ou ma fille arrive au stade : *
Lors des entraînements, mon fils ou ma fille part du stade : *
Lors des matchs (samedi), mon fils ou ma fille arrive au stade : *
Lors des matchs (samedi), mon fils ou ma fille part du stade : *
Responsabilités
Le club décline toute responsabilité en cas d'accident sur le trajet du stade.
Si votre enfant rentre avec une autre personne que vous avez désigné, prévenez le responsable de l'équipe ou de la catégorie.
Autorisation parentale de pratique *
Parent ou tuteur légal, j'autorise mon fils ou ma fille à pratiquer le football au sein du club du Foyer Espérance Trélazé pour la saison 2020-2021 au complexe Bernard BIOTEAU à Trélazé ainsi que sur les différents stades où le club est engagé.                                                     Les enfants sont sous la responsabilité du club aux horaires indiqués dans le règlement intérieur selon la catégorie de pratique. Néanmoins, avant de laisser votre enfant au stade, assurez-vous de la présence d'un éducateur afin de transmettre le relais et prendre les informations utiles au fonctionnement de l'équipe et du club.
Required
Autorisation parentale de transport *
Parent ou tuteur légal, j'autorise les dirigeants du club à transporter mon enfant par les parents des autres joueurs afin de se rendre aux matchs en voiture particulière. (Acceptant le transport d'enfants, et conformément au Code de la Route, je m'assure au préalable que mon véhicule est assuré, que celui-ci est en règle, et que je suis bien détenteur du permis de conduire valide).
Required
Règlement intérieur *
Parent ou tuteur légal, je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur qui est publié sur le site internet du club et m'engage à le faire respecter par mon enfant.
Required
Droit à l'image *
Parent ou tuteur légal, j'autorise ou n'autorise pas que mon enfant ou moi-même figure sur les photographies ou supports effectués par le club dans le cadre de ses activités. Ces documents pourront figurer sur les supports d'information et de communication du club (site internet, journal interne, réseaux sociaux...).
Required
Activités du club *
Une association sportive a besoin de bénévoles pour fonctionner et apporter des prestations de qualités à ses adhérents. Nous demandons à chacun de bien vouloir apporter son aide, même très ponctuellement dans l'année, pour assurer le dynamisme des activités du club. Choisissez la ou les manifestation(s) du club où vous pouvez apporter votre aide.
Required
Engagement du joueur à :
Engagement des parents à :
Conformité RGPD - Transparence des informations collectées.
Signature *
J'assure avoir rempli correctement ce document et je m'engage à le respecter et le faire respecter à mon enfant. Veuillez signer ci-dessous en indiquant votre nom et votre prénom.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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