台灣多發性硬化症協會入會申請書
加入台灣多發性硬化症協會使用之入會申請表格,只要認同本會理念及章程者都可以申請加入本會,未滿二十歲者需經法定代理人同意後方可加入。
台灣多發性硬化症協會
姓名 *
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出生年月日 *
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身份證字號 *
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聯絡電話
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手機 *
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通訊地址(如為直轄市請寫明區別,如:新北市新店區) *
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e-mail
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是否為病友 *
目前就醫醫院及醫師(病友煩請回答)
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罹病年數(病友請回答)
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目前狀況(請病友盡量詳述)
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是否同意協會寄送資料 *
是否同意電訪 *
如有必要是否接受協會轉介至其他單位
入會注意事項
首次入會費用:入會費新台幣500元、首年年費新台幣500元。次年後每年年費新台幣500元。
繳交方式:
1、協會舉辦活動現場繳交。
2、郵政劃撥(劃撥帳號:22500189 戶名:台灣多發性硬化症協會),如使用劃撥,請一定要將劃撥人相關資料清楚寫明,並在空白通訊欄位中寫明年費,未填寫者一律視同捐款。

多發性硬化症病友填寫本表後為病友會員,繳交相關費用後為正式會員,如遇協會主辦活動場地限制時,由正式會員優先參加,如有空位才由病友會員依報名順序遞補。
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