Programa de Concienciación sobre el Tabaco AF22 paraJóvenes: formulario de inscripción
Gracias por su interés en el Programa de Concienciación sobre el Tabaco para Jóvenes del
Departamento de Salud del Condado de Howard.

Este programa gratis de educación está diseñado para estudiantes que violan la política escolar sobre
el consumo de tabaco de menores de edad. Este programa también puede servir como prevención
primaria (educación) para padres o administradores escolares que pueden estar preocupados por el
riesgo de que algún estudiante o niño use productos de tabaco. Este programa gratuito incluye:

1. Información sobre los riesgos y daños por el consumo de:
- tabaco (cigarrillos, cigarros, tabaco sin humo)
- cigarrillos electrónicos
- productos disolubles
- pipas de agua/hookahs
- marihuana

2. Una oportunidad para que los estudiantes evalúen sus propios patrones de consumo y
aprendan habilidades para adoptar estilos de vida más saludables
Llene este formulario de inscripción en línea. Nuestro educador de salud comunitaria responderá dentro
de 3 días hábiles después de haber recibido el formulario.
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1. Dirección de correo electrónico* *
Nombre completo del estudiante referido. * *
3. ¿Cómo se enteró de este programa: *Seleccione todas las opciones que correspondan. *
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PERSONA QUE COMPLETA EL FORMULARIO
4. Relación con el estudiante: * Marque solo un óvalo. *
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INFORMACIÓN DEL PROGENITOR/TUTOR
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6. Número de teléfono principal (xxx-xxx-xxxx): * *
7. Tipo de teléfono principal: *Marque solo un óvalo. *
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8. Número de teléfono secundario (xxx-xxx-xxxx): *
9. Tipo de teléfono secundario: *
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11. Correo electrónico secundario: *
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
12. Nombre completo:* *
13. Edad:* *
14. Sexo:* *
15. Raza: *
16. Correo electrónico: *
17. Celular (xxx-xxx-xxxx): *
18. Nombre de la escuela (es decir, Oakland Mills HS): * *
19. Nivel de grado * *
20. Motivo de inscripción: *Marque solo un óvalo. *
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21. Tipo de producto de tabaco: *Indique el tipo de producto/parafernalia de tabaco que el estudiante estaba usando/tenía en su posesión en el momento y por el cual se está remitiendo (Marque todas las opciones que correspondan):Seleccione todas las opciones que correspondan. *
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