Grupo de Apoyo de Salud Mental
Mental Health Support Group
Fechas / Dates
Cada miércoles de 9:00am a 11:00am

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Every Wednesdays from 9:00am to 11:00am
INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE:
Participant's Information
Nombre / First Name *
Apellido / Last Name *
Agencia (opcional) / Agency (optional)
Teléfono de casa / Phone Number (Home)
Teléfono móvil (para mensajes de texto) / Cell phone (for text messages)
¿Acepta recibir mensajes de texto? / Do you accept to receive text messages? *
Correo electrónico / Email
Es necesario que obtengamos un correo electrónico para que le enviemos el enlace. Si no tiene, se lo enviaremos por mensaje de texto. / We need to have your email to be able to send you the class link. If you don't have one, we will send it to you via text message.
Para participar en los grupos de apoyo deberá tener acceso a Internet o Wi-Fi ¿Qué estará utilizando para el grupo de apoyo? / To participate in the support group you must have Internet or Wi-Fi access. What will you be using for the support group? *
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INFORMACIÓN DE SU CONTACTO DE EMERGENCIA
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Número de Teléfono / Phone Number
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¿Quiénes viven en su hogar incluyendo a usted? Seleccione todas las que apliquen: / Household information - Select all that apply *
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