Malária
CASO SUSPEITO (área não endêmica):Toda pessoa residente ou que tenha se deslocado para área onde haja transmissão de malária, no período de 8 a 30 dias anterior à data dos primeiros sintomas, e que apresente febre acompanhada ou não dos seguintes sintomas: cefaléia, calafrios, sudorese, cansaço, mialgia; ou toda pessoa testada para malária durante investigação epidemiológica.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
DADOS DO NOTIFICADOR
Data da notificação *
MM
/
DD
/
YYYY
Município de notificação
Unidade notificadora
Nome do notificador *
Telefone do notificador *
E-mail do notificador
DADOS DO PACIENTE
Nome do paciente *
Nome da mãe
Data de nascimento
MM
/
DD
/
YYYY
Idade *
Sexo *
Raça/cor
Clear selection
Endereço completo (Rua, número, complemento, bairro)
Município de residência
Telefone de contato do paciente
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy