KL日本人会 医療セミナー 予防接種について (会員限定)
セミナー申込用紙(申し込みは1回のみでお願い致します。)
先着60名様 会員番号が同じご家族のみご一緒にお申込みいただけます。(家族会員にて登録されている家族のみ申込可)
お名前(和文)Japanese Name
例:日本 太郎
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例:Nihon Taro
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KL日本人会会員番号(半角英数) Membership No. *
例:A-1111
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電話番号 (半角英数)Tel *
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メールアドレス(半角英数) Email *
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参加人数(ご本人を含む ) Number of Participants *
同伴者名(家族会員のみ)Family Member's Name
例:日本 太郎
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同伴者名(家族会員のみ)Family Member's Name
例:日本 太郎
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例:日本 太郎
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例:日本 太郎
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