臺北市立聯合醫院-昆明防治中心毒品防治宣導講座申請表
一、請儘量於活動前30天提交申請表，俾利人員安排。
二、送出表單後3個工作日，若未收到申請回覆，請務必與本中心電話聯絡，確定時間。
聯絡人﹕傅先生
電話：(02)2370-3739分機1722
電子郵件:A1968@tpech.gov.tw
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
上課日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
上課時間
 *
(輸入範例: 12:00-14:00 )
單位名稱
 *
上課對象 *
Required
上課人數 *
單位地址
 *
聯絡人姓名 ( 含職稱 )
 *
聯絡人電話
 *
上課地點
 *
現場已提供之設備（可複選）
是否提供講師費用或交通費（可複選）
備註說明
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms