『2017海洋自然体験リーダー養成講座in三宅島』応募フォーム
この度は、『2017海洋自然体験リーダー養成講座in三宅島』にご応募いただき誠にありがとうございます。ご参加いただくにあたりまして、以下のフォームへのご回答をよろしくお願いいたします。なお、今回得た個人情報等に関しましては、今回の養成講座以外の目的で使用することは一切ございません。
☆講座概要
◎日程:2017年6月24日(土)〜6月25日(日) 
※島外からご参加の方は、
 6月23日(金)竹芝桟橋(浜松町)22:30発、翌5:00三宅島着の客船に乗船。
 6月26日(月)三宅島港13:30頃発、20:00頃竹芝桟橋着の客船に乗船となります。
※島内からご参加の方は、
 6月24日(土)、6月25日(日)の2日間の講習となります。

◎参加費:一般25,000円、学生15,000円
 参加費に含まれるもの
 ・受講料、傷害保険料
 参加費に含まれないもの
 ・宿泊費(3,000円/泊)
 ・移動費(3,000円)
 ・食費(実費)※宿にて米と調味料のみは提供いたします。自炊推奨。
 ・機材レンタル(スノーケル、マスク、フィンの3点セット1,000円、ウェットスーツ2,000円)
 ・NEAL資格取得費(任意) 5,000円 / 学生3,000円 
 ・現地までの往復交通費 (2017年6月) ※学生参加者には交通費の補助有り

☆基礎情報
●参加日程
●氏名(ふりがな)
Your answer
●性別
●生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
●年齢
Your answer
●住所
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●E-mailアドレス
Your answer
●電話番号(携帯電話推奨)
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●緊急連絡先の電話番号
Your answer
●緊急連絡先との関係
Your answer
●ご職業
●東京島しょの出身者ですか?
☆健康面事前確認事項
●健康であり、18歳以上。海で泳ぐ事、潜ることが可能ですか?
●持病やアレルギー等があればお教えください。
Your answer
☆レンタル備品について
3点セットのレンタル費は1,000円、ウェットスーツのレンタル費は2,000円となります。
※ウェットスーツに関しては数に限りがあり、お貸し出しできない場合があります。
●スノーケル・マスク、フィン(3点セット)のレンタルを希望しますか?
●レンタルを希望される方の足のサイズをお教えください。
Your answer
●ウェットスーツのレンタルを希望しますか?
●レンタルを希望される方の身長・体重をお教えください。
Your answer
☆宿泊について
三宅島ゲストハウス「島家」 3,000円/泊
●宿泊を希望されますか?
☆自然体験活動指導者(NEALリーダー)登録について
一般:5,000円 / 学生:3,000円 (有効期限:終身)
●自然体験活動指導者(NEALリーダー)の資格登録を希望しますか?
☆確認事項
参加者の責任について
自然体験活動は野外活動という性格上、自然から得られる感動が大きい一方、様々な危険をはらんでいます。本講座の主催・指導団体、運営事務局は十分な下見と打ち合わせにより、想定される危険とその対策について万全の体制で対応します。ただし、参加者ご本人の故意、過失による、参加者ご本人に損害が発生した場合は、参加者ご本人の責任となります。また、この場合には保険が適用されないこともあります。その点をご理解頂いた上で、活動にご参加いただきますよう、ご理解のほど宜しくお願い致します。
質問、要望等
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