【全国版】後援会入会フォーム
こちらは紹介者が広島県以外の場合ご利用下さい。紹介者が広島県の場合は広島版でお申し込みください。

広島版はコチラ
https://docs.google.com/forms/d/1E133jZ0SPZ4svxXTXyhqOu16bNQkIXAnx4_LuZ_c0TU

一緒におちとしゆきを応援しましょう。

※後援会の入会費は無料です。
※5名連記などの紙資料へのご記入いただいた方は、後援会入会フォーム(WEB申込)でのご記入は不要です。
※入会後に自動返信メールが届き、定期的に越智俊之からのニュースをお届けします。
※ご記入いただきました個人情報は、後援会の運営管理の目的にのみ利用させていただきます。
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ご紹介者名 *
どなたにご紹介されましたか? ※ご紹介者が後援会入会者ご本人の場合はご自分のお名前を記載ください。名字と名前の間にスペースを入れてください。例:越智 俊之
ご紹介者分類 *
ご紹介者都道府県名 *
ご紹介者支部名 *
ご紹介者の支部名をご記入ください。市区町村名でも可。ご紹介者の分類が一般の方はご紹介者の市区町村名をご記入ください。ご紹介者都道府県が全国本部の場合は、「全国本部」とご記入ください。
あなたの氏名(漢字) *
後援会に入会していただける方の姓と名の間にスペースを入れてください。 例:越智 俊之
あなたの氏名(ふりがな) *
姓と名の間にスペースを入れてください。 例:おち としゆき
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半角数字ハイフンなしでご記入ください。例:1231234
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