COVID-19 疫苗的接种前检查表
CDC 表格
https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/downloads/pre-vaccination-screening-form-s.chinese.pdf
疫苗資料
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我們診所所接種的新冠疫苗是辉瑞。請閱覽一下網站關於這個疫苗以及副作用：
https://chinese.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/expect/after.html
我們診所所接種的新冠疫苗是辉瑞。給予6個月到四歲孩子的，請閱覽以下網站：
https://www1.nyc.gov/assets/doh/downloads/pdf/covid/covid-19-vaccine-6-months-4-years-ch.pdf
1. 您今天感觉不舒服吗？ *
2. 您是否接受过一剂 COVID-19 疫苗？ *
2a. 如果是，您接种了哪种疫苗产品？
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3. 您是否对以下物质发生过过敏反应： （这可能包括需要肾上腺素或 EpiPen® 治疗或导致您去医院的重度过敏反应[例如，过敏症]。还包括在 4 小时内发生的过敏反应，可导致荨麻疹、肿胀或 呼吸窘迫，包括喘息。） *
是
否
不知道
新冠疫苗的组分： 聚乙二醇 (PEG)，可见于某些药物中，例如泻药和用于结肠镜检查的制剂
新冠疫苗的组分：聚乙二醇 (PEG)，可见于某些药物中，例如泻药和用于结肠镜检查的制剂
新冠疫苗的组分：聚山梨酯，可见于一些疫苗、薄膜衣片和静脉注射类固醇中
含有多种成分的疫苗或注射疗法，其中一种是新冠疫苗成分。
4. 您是否对另一种疫苗（除 COVID-19 疫苗）或注射药物有过敏反应？ （这可能包括需要肾上腺素或 EpiPen® 治疗或导致您去医院的重度过敏反应[例如，过敏症]。还包括在 4 小时内发生的过 敏反应，可导致荨麻疹、肿胀或呼吸窘迫，包括喘息。） *
5. 您是否曾对 COVID-19 疫苗的组分或任何疫苗或注射药物以外的物质发生过重度过敏反应 （例如，过敏症）？ 这可能包括食物、宠物、毒液、环境或口服药物过敏。 *
6. 在过去 14 天内，您是否接种过任何疫苗？ *
7. 您的 COVID-19 检测是否曾经呈阳性，或者有医生告诉您您您曾经感染过 COVID-19？ *
8. 您是否接受过被动抗体治疗（单克隆抗体或恢复期血清）作为 COVID-19 的治疗？ *
9. 您的免疫系统是否因 愛滋病毒 感染或癌症等原因而减弱，或者您是否使用免疫抑制药物或疗法？ *
10. 您是否患有出血性疾病或正在服用血液稀释剂？ *
11. 您是否妊娠或哺乳？ *
12. 您是否有皮肤填充剂？ *
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