JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Badanie kliniczne DIAMEND - archiwalne
Dziękujemy za zainteresowanie udziałem w badaniu klinicznym!
Badanie to już zakończyliśmy i nie prowadzimy dalszego naboru.
Będziemy informować o kolejnych badaniach na naszym profilu FB (PODOS Klinika Leczenia Ran) i stronie www.podos.pl
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Jeżeli chce Pan/Pani sprawdzić, czy spełnia podstawowe kryteria badania, prosimy o wypełnienie poniższego formularza.
Z osobami, które mają szanse być włączone do badania skontaktujemy się telefonicznie i zaprosimy je na wizytę kwalifikacyjną.
Your answer
Imię pacjenta
*
Your answer
telefon kontaktowy
*
Your answer
Wiek
*
Your answer
Płeć
*
Kobieta
Mężczyzna
Jestem chory na cukrzycę typu 1 lub 2
*
TAK
NIE
nie wiem czy mam cukrzycę
Other:
Mam ranę w obrębie stopy lub kostki
*
TAK
NIE
Other:
Proszę podać, ile miesięcy temu pojawiła się ta rana
*
Your answer
Oceniam wielkość mojej rany na
0-10 cm2
10-15 cm2
powyżej 15 cm2
Other:
Clear selection
Byłem/byłam poddany zabiegowi rewaskularyzacji
*
Tak, w ciągu ostatnich trzech miesięcy
Tak, ale było to dawniej niż 3 miesiące temu
Nie miałem/am takiego zabiegu
Nie wiem co to za zabieg
Czekam na taki zabieg
Other:
Mam zaburzenia czucia na nodze, gdzie występuje rana
*
Tak
Nie
Nie jestem pewien/pewna
Other:
Dotyczy kobiet:
*
Jestem w ciąży
Nie jestem w ciąży, ale planuję w najbliższym czasie
Nie jestem w ciąży i nie planuję tego w najbliższym czasie
Nie jestem w ciąży, ale karmię piersią
To pytanie mnie nie dotyczy
Other:
Brałem/am w ostatnim czasie udział w innym badaniu klinicznym
*
TAK
NIE
Other:
Stosowano na mojej ranie którąś z poniższych terapii: (można wybrać kilka odpowiedzi)
*
czynniki wzrostu
substytuty skóry
przeszczep
produkty kolagenowe
osocze bogatopłytkowe
produkty krwiopochodne
tlenoterapię
komorę hiperbaryczną
miejscowe steroidy
nie wiem czy leczono mnie powyższymi metodami
Other:
Required
Wygląd mojej rany opisałbym/opisałabym: (można wybrać kilka odpowiedzi)
*
jest dość płytka i powierzchowna
jest głęboka
pojawiają się czarne martwicze fragmenty tkanek
cieknie z niej ropa
pokryta jest zieloną mazią
widać w niej odkryte fragmenty kości
cieknie z niej przezroczysty płyn
jest mocno czerwona
często krwawi
Other:
Required
Mam stwierdzoną niestabilną deformacje Charcota
*
TAK
NIE
nie wiem
Other:
Choruję lub chorowałem/am na nowotwór
*
TAK, jestem w trakcie leczenia
TAK, ale leczenie już zakończono
NIE
Other:
Jestem poddawany/a hemodializie
*
TAK
NIE
Other:
Choruję lub chorowałem/am w przeszłości na wirusowe zapalenie wątroby typu B luc C
*
TAK
NIE
Nie wiem
Other:
Mam pozytywny wynik na obecność wirusa HIV (jeśli nie chcesz, nie musisz odpowiadać teraz na to pytanie, możesz nam powiedzieć o tym osobiście)
TAK
NIE
Other:
Clear selection
Mam zaplanowane lub oczekuję na termin operacji (jakiejkolwiek)
*
TAK
NIe
Other:
Przeszedłem/przeszłam zawał mięśnia sercowego w ostatnim czasie
*
TAK
NIE
nie wiem
Other:
Jeżeli to możliwe, proszę załączyć zdjęcie rany, ułatwi nam to diagnozę
Jeżeli chciałby Pan/chciałaby Pani jeszcze o czymś nas poinformować odnośnie Twojego stanu zdrowia lub rany, możesz to napisać poniżej.
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
