Báo cáo sự cố chống người Á châu
Sự lây lan của coronavirus đã dẫn đến sự gia tăng trong tình cảm và hành động chống người Á châu. Khi bạn báo cáo sự cố xảy ra với bạn thông qua biểu mẫu này, bạn đang giúp AAF theo dõi những sự cố thiên vị này trong khu vực ba-bang để chúng tôi có thể biết hộ tốt hơn cho sự an toàn của cộng đồng của chúng ta và tăng cường phản ứng với những pham tội này.

Nếu bạn đã trải qua một cuộc tấn công xô xát, đe dọa về thể xác, quấy rối bằng lời nói / gọi tên, bị cấm đuổi khỏi cơ sở hoặc phương tiện giao thông, phân biệt đối xử nơi làm việc, trốn tránh hoặc hình thức thiên vị chủng tộc khác, vui lòng cho chúng tôi biết câu chuyện của bạn. Chúng tôi không chia sẻ thông tin cá nhân của bạn với cơ quan thực thi pháp luật hoặc nhập cư. Báo cáo của bạn sẽ không khiến bạn có nguy cơ bị trục xuất hoặc ảnh hưởng đến khả năng xin cấp thẻ xanh hoặc quyền công dân.

Bạn có thể chọn báo cáo câu chuyện của bạn ẩn danh. Tất cả thông tin cá nhân sẽ được giữ bí mật trừ khi chúng tôi rõ ràng nhận được sự cho phép từ bạn. Cảm ơn bạn đã dũng cảm và mạnh dạn chia sẻ câu chuyện của bạn. Vui lòng mô tả chi tiết những gì đã xảy ra trong mẫu dưới đây.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Tên: *
2. Email: *
3. Diễn tả sự cố: *
4. Ngày xãy ra sự cố: *
MM
/
DD
/
YYYY
5. Thời gian xãy ra sự cố. *
6. Địa điểm xãy ra sự cố: *
7. Địa điểm/ Địa chỉ xãy ra sự cố: *
8. Tiểu bang xãy ra sự cố: *
9. Có gọi báo cảnh sát không? *
10. Có điền đơn báo cảnh sát không? *
11. Loại phân biệt đối xử bạn đã trải qua: *
Required
12. Lý do bị nghi ngờ phân biệt đối xử vì COVID-19: (làm dấu ở khung thích hợp) *
Required
13. Dân tộc: *
14. Tuổi: (không bắt buộc)
Clear selection
15. Giới tính: (không bắt buộc)
Chọn một hoặc nhiều câu phản ãnh giới tính của bạn
16. Số điện thoại: (không bắt buộc)
17. Bạn có hình ảnh hoặc video về vụ việc không? Nếu có, chúng tôi có thể liên lạc với bạn để biết thông tin này không?
Clear selection
18. Cung cấp bất kỳ đường liên kết hổ trợ nào nếu có:
(tin tức, trang truyền thông xã hội, số điện thoại của nhân chứng, v.v.)
19. Nếu bạn cần chúng tôi kết nối bạn với các nguồn (dịch vụ nạn nhân, hỗ trợ sức khỏe tâm thần, thực thi pháp luật), vui lòng chia sẻ số điện thoại và email của bạn.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy