Formularz zamówienia
Wypełnienie i przesłanie Formularza zamówienia jest równoznaczne z akceptacją Regulaminu świadczenia usług.
W przypadku pytań lub problemów z wypełnieniem Formularza zapraszam do kontaktu: ezdunczyk@interia.pl
Email address *
Regulamin świadczenia usług
Akceptacja REGULAMINU ŚWIADCZENIA USŁUG *
Wybór rodzaju usługi
Opis usług i cennik znajdują się pod adresem: http://dietoterapia-online.pl/?page_id=42
Jeśli chcą Państwo zamówić inną usługę niż wymienione poniżej, proszę zaznaczyć i wypełnić opcję "Inne".
Którą usługę Pani/Pan wybiera? *
Ankieta
Bardzo proszę o udzielenie wyczerpujących i prawdziwych informacji - na ich podstawie zostanie ułożony indywidualny jadłospis.
Imię i nazwisko *
Your answer
Data urodzenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Płeć *
Wzrost *
Your answer
Masa ciała *
Your answer
Wymiary: ramię, klatka piersiowa, talia, biodra, udo, łydka
Your answer
Jaki jest Pani/Pana cel? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) *
Required
Proszę określić swoją aktywność fizyczną *
Jaki rodzaj aktywności fizycznej Pani/Pan wykonuje i jak często? *
Your answer
O której godzinie Pani/Pan wstaje? *
Time
:
O której godzinie chodzi Pani/Pan spać? *
Time
:
O której godzinie zaczyna Pan/Pani pracę?
Time
:
O której godzinie kończy Pan/Pani pracę?
Time
:
Jaki rodzaj pracy Pan/Pani wykonuje?
Cierpi Pani/Pan na jakieś choroby, alergie, nietolerancje pokarmowe? *
Your answer
Przyjmuje Pani/Pan jakieś lekarstwa? *
Your answer
Czy ktoś w Pani/Pana rodzinie cierpi(ał) na nadciśnienie/cukrzycę/otyłość/nowotwory? *
Your answer
Czy pali Pani/Pan papierosy? Jeśli tak, to ile dziennie? *
Your answer
Pytanie do kobiet: czy jest Pani w ciąży? Jeśli tak, to w którym trymestrze?
Your answer
Ile czasu dziennie może Pani/Pan poświęcić na gotowanie? Czy niektóre posiłki mają być w wersji na wynos? Jeśli tak, to jakie? Może je Pani/Pan podgrzać np. w pracy/w szkole? *
Your answer
Jak bardzo urozmaicony ma być jadłospis (jak często mogą się ponownie pojawiać konkretne potrawy)? *
Your answer
Czy dieta powinna być wegańska lub wegetariańska?
Uwagi:
Your answer
Ulubione produkty i potrawy
Proszę w każdej kategorii wypisać produkty oraz potrawy, które Pani/Pan lubi.
Produkty zbożowe (pieczywo, mąki, kasze, makarony, ryż, płatki śniadaniowe) *
Your answer
Mleko i przetwory mleczne *
Your answer
Mięso, wędliny, ryby, podroby, jaja *
Your answer
Masło, śmietana, oleje, margaryny, smalec *
Your answer
Warzywa *
Your answer
Owoce *
Your answer
Nasiona strączkowe (soja, fasola, groch, soczewica, ciecierzyca, bób) *
Your answer
Orzechy i pestki *
Your answer
Miód, cukier, słodziki i słodycze *
Your answer
Potrawy *
Your answer
Nielubiane produkty i potrawy
Proszę w każdej kategorii wypisać produkty oraz potrawy, których Pani/Pan nie lubi.
Produkty zbożowe (pieczywo, mąki, kasze, makarony, ryż, płatki śniadaniowe) *
Your answer
Mleko i przetwory mleczne *
Your answer
Mięso, wędliny, ryby, podroby, jaja *
Your answer
Masło, śmietana, oleje, margaryny, smalec *
Your answer
Warzywa *
Your answer
Owoce *
Your answer
Nasiona strączkowe (soja, fasola, groch, soczewica, ciecierzyca, bób) *
Your answer
Orzechy i pestki *
Your answer
Miód, cukier, słodziki i słodycze *
Your answer
Potrawy *
Your answer
Trzydniowy dzienniczek żywieniowy
Proszę o podanie godziny posiłku oraz produktów i napojów wraz z szacowaną ilością, np. godz. 10:00 - 1 kromka chleba żytniego, 2 łyżki miodu, 1 szklanka wody.
Dzień 1 *
Your answer
Dzień 2 *
Your answer
Dzień 3 *
Your answer
Informacja o płatności, terminie wykonania usługi oraz o odstąpieniu od umowy
Jadłospis wysyłam w ciągu 7 dni od daty zaksięgowania płatności.

Dane do przelewu:
Dietoterapia Ewa Zduńczyk
87 1140 2004 0000 3902 7790 6363

Uzupełniając Formularz zamówienia i dokonując zapłaty, Klient udziela zgody na pełne wykonanie usługi.
Klient traci możliwość odstąpienia od umowy w momencie przesłania mu jadłospisu, czyli wykonania usługi.

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service