Анкетирование Участников
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Имя и фамилия *
Ваш вес, рост, возраст
1. Тошнота, тяжесть в желудке *
2. Отрыжка, отхождение воздуха после приема пищи *
3. Неприятный запах из рта *
4. Вздутие, бурление в животе *
5. Изжога *
6. Запор (не опорожнение кишечника хотя бы один раз в день). *
7. Кашицеобразный стул, неустойчивость стула (запор/понос) *
8. Чувство неполного опорожнения кишечника *
9. Стул «жирный», плохо смывается водой с керамики унитаза *
10. Дискомфортные ощущения в правом или левом подреберье *
11. Чувство горечи во рту *
12. По УЗИ камни, осадок, полип в желчном пузыре *
13. Боли в кишечнике (спазмы) *
14. Неприятные ощущения при глубоком надавливании в разных зонах живота *
15. Сухость во рту *
16. Гипогликемия - резкое снижение уровня сахара в крови, сопровождающееся сильным чувством голода, слабостью, головокружением, чувством дурноты, потливостью, дрожью в коленях и т.п. *
17. Чувство слабости и сонливости после еды *
18. Тяга к сладкому, мучному, дрожжевому *
19. Каждый прием пищи хочется завершить сладким *
20. Особенная тяга к соленой пище *
21. Язык с утра обложен налетом (белый , серый, желтый) *
22. Следы от зубов по бокам языка *
23. Скрип зубами во сне, слюнотечение во сне *
24. Трещины ил облезание кожи с кончиков пальцев, трещины на пятках *
25. Синяки или тени *
26. Милиумы (белые угри), папилломы *
27. Появилось много родинок (невусов) *
28. Красные пятнышки на коже *
29. Отеки на лице по утрам, в целом отечное лицо *
30. Постоянное или регулярное легкое покашливание, поперхивание *
31. Излишняя потливость днем, потливость ночью *
32. Частое заболеваемость вирусными инфекциями - ОРВИ, герпес *
33. Ногтевая пластинка не ровная, белые пятна, ногти слоятся *
34. На ногтевых пластинках нет лунок *
35. Молочница (кандидоз), включая и кандидоз ротовой полости (даже разовое обострение и давно) *
36. Течь из носа и заложенность носа без простуды *
37. Хронический тонзиллит, часто болит горло *
38. Дефицит массы тела при хорошем аппетите  *
39. Есть жировые отложение, свисающие выше ремни или пояса брюк, юбок *
40. Снижение памяти, концентрации, внимания *
41. Периодически головные боли, головокружения *
42. Вы чувствуете внутреннюю торопливость, хотите быстрее переходить от одного дела к другому *
43. Сложно уснуть при физической усталости *
44. Бессонница, дольше обычного засыпаете, просыпаетесь несколько раз среди ночи *
45. Вы зависимы от кофеин ( кофе, зеленый чай, матча) *
46. Теряете жизненный тонус с14 до 17:00 *
47. Повышенная плаксивость, стало сложнее справляться с текущими трудностями, задачами *
48. Появилась агрессия, резкие смены настроения *
49. Туман в голове  *
50. Дрожь в теле *
51. Апатия, нет желания что-либо делать   *
52. Быстрая утомляемость в течении дня *
53. Кружится голова, когда встаете из горизонтального положения *
54. Просыпаетесь с утра уставшим (ей) при полноценном 8 часовом сне *
55. Отеки на ногах к вечеру или в жару *
56. Видимое воспаление (набухание) вен  *
57. Высыпания на коже, похожие на аллергию *
58. Заметили выпадение волос больше, чем обычно *
59. Волосы стали тусклыми (без блеска), секутся, спутываются *
60. Повышенная сухость кожи *
61. Боли и спазмы в мышцах *
62. Ноющие боли, жжение в костях (ноги, руки, кости таза, челюсти) *
63. Учащенное сердцебиение *
64. Чувство давления в грудной клетке *
65. Одышка, кашель *
66. Метеочувствительность  *
67. Кровоточивость десен *
68. Покалывание в руках и ступнях *
69. Субфебриальное температура ( 37,0°-37,5°) - несколько месяцев *
70. Сниженная температура тела (ниже 36,4) *
71. Чувство зябкости при нормальной температуре окружающей среды *
72. Холодные и/или мокрые кисти и стопы *
73. По УЗИ камни или песок в почках (подчеркните) *
Дополнительные, обязательные вопросы
1. Насколько правильно и сбалансировано, с Вашей точки зрения, Ваше питание?
 *
2. Напишите Ваше примерное меню на день.
 *
3. Как Вы обогащаете свой рацион (какие витамины, минералы и травяные комплексы принимаете)? 
 *
4. Какое количество чистой некипяченой негазированной воды Вы выпиваете в день? 
 *
5. Укажите имеющиеся хронические заболевания.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms